预扩张球囊技术与单纯导丝保护技术在冠状动脉真性分叉病变患者经皮冠状动脉介入治疗中应用效果的对比研究

徐尚誉

近年来随着我国人民生活水平提高，冠心病发病率和病死率呈迅速增长趋势［1］。冠状动脉分叉病变是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的常见疾病，约占所有PCI患者的16%［2］，其中冠状动脉真性分叉病变患者因围术期易发生不良心血管事件及靶病变血运重建（TLR），故对PCI操作者技术要求较高，目前仍是PCI领域的难点［3-4］。既往研究结果显示，冠状动脉真性分叉病变患者主要不良心血管事件（MACE）发生率较高［5-7］，因此行PCI的关键是在保护主支和分支血管的同时减少围术期MACE。预扩张球囊技术与单纯导丝保护技术是治疗冠状动脉真性分叉病变的常用策略，其中预扩张球囊技术是通过预扩张球囊改变斑块性状而保护分支血管。本研究旨在比较预扩张球囊技术与单纯导丝保护技术在冠状动脉真性分叉病变患者PCI中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2007—2016年在玉林市玉州区人民医院心血管内科行PCI的冠状动脉真性分叉病变患者166例，均经冠状动脉造影（CAG）检查证实为冠状动脉真性分叉病变（Leferve分型Ⅰ型），且符合冠状动脉真性分叉病变诊断标准：（1）主支与分支血管直径≥2.5 mm；（2）主支分叉与分支血管开口直径狭窄率≥50%［8］。所有患者中男87例，女79例；年龄44～78岁，平均年龄（57.6±10.2）岁。按照手术方式不同将所有患者分为球囊组87例和导丝组79例，两组患者男性比例、年龄、吸烟率、高血压发生率、高脂血症发生率、糖尿病发生率及冠心病家族史比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 排除标准 （1）合并严重感染、肝肾功能损伤、血液系统疾病、脑血管意外（急性期）、肿瘤者；（2）近期有重大手术及创伤者；（3）行冠状动脉旁路移植术者；（4）对抗血小板聚集药物存在禁忌证者；（5）预计生存时间＜1年者。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 PCI 所有患者术前给予阿司匹林肠溶片300 mg、氯吡格雷300 mg顿服，术后给予阿司匹林肠溶片（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至少1年；选用6 F指引导管经桡动脉或股动脉鞘管给予肝素100 U/kg，手术时间超过1 h者追加肝素1 000 U；两组患者均在主支血管置入支架，并采用简单处理策略保护分支血管病变。

1.3.1 球囊组 球囊组患者PCI术中采用预扩张球囊技术：将与分支血管直径相近的保护球囊送至分支血管开口处，在主支血管病变处置入药物涂层支架但暂不释放，预留球囊远端覆盖分支血管开口，球囊近端超出支架近端约2 mm；采用较小压力（一般为6～8 atm）释放主支血管药物涂层支架，负压的支架球囊保留在原来位置；支架释放后分支血管远端血流受损严重者需充分扩张预留球囊，其中TIMI血流分级为3级者采用6 atm压力扩张预留球囊；保留分支血管导丝并撤出分支血管预留球囊，同时为保证主支血管置入支架贴壁，支架球囊回撤1 mm后需充分扩张；撤出所有球囊，术后行CAG未见明显残余狭窄后撤出导引导丝，CAG显示分支血管明显受累者需在主支血管、分支血管交换导丝后行分支血管球囊扩张（对吻后扩张）或补救支架置入。

1.3.2 导丝组 导丝组患者PCI术中采用单纯导丝保护技术：在分叉病变主支和分支血管放置标准PCI导丝，主支血管置入药物涂层支架并行充分扩张，CAG显示分支血管受累较轻者撤出主支血管、分支血管导丝，CAG显示分支血管明显受累者需在主支血管、分支血管交换导丝后行分支血管球囊扩张（对吻后扩张）或补救支架置入。

1.4 观察指标 （1）观察两组患者术后并发症发生情况，包括临床症状、心肌损伤、分支血管闭塞或夹层。临床症状包括胸痛、心电图显示ST段抬高、血流动力学发生变化；心肌酶谱及肌钙蛋白超过参考范围上限值两倍以上定义为心肌损伤。（2）记录两组患者手术情况，包括PCI成功率、行对吻后扩张情况、分支血管置入支架情况、术中分支血管无复流发生率、手术时间、X线暴露时间及造影剂用量。PCI成功判定标准：CAG显示主支血管TIMI血流分级3级、残余狭窄率＜10%，分支血管TIMI血流分级3级；无复流判定标准：TIMI血流分级0～1级，并排除血管内血栓、痉挛、夹层和重度残留狭窄。（3）所有患者随访1年，其中电话随访1次/月，心内科门诊随访1次/3个月，如患者出现典型胸痛症状或缺血症状则立即行CAG检查，记录MACE发生情况、病变血管狭窄情况及再次住院率，MACE包括心绞痛复发（出现典型心绞痛症状、动态心电图显示ST－T动态改变或阳性负荷心肌缺血）、心源性死亡、TLR及非致死性心肌梗死。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生率比较 两组患者分支血管球囊及导丝未发生截留或断裂，术后未出现严重血管并发症、急性心肌梗死及死亡。两组患者术后临床症状、心肌损伤发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；球囊组患者术后分支血管闭塞或夹层发生率低于导丝组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者术后并发症发生率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

2.2 两组患者手术情况比较 两组患者PCI成功率、分支血管置入支架者所占比例、手术时间、X线暴露时间及造影剂用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；球囊组患者行对吻后扩张者所占比例和术中分支血管无复流发生率低于导丝组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 两组患者随访期间MACE发生率比较 随访1年，球囊组患者MACE发生率为3.3%（3/87），导丝组为8.8%（7/79）；球囊组患者随访期间MACE发生率低于导丝组，差异有统计学意义（χ2=4.579，P＜0.05，见表4）。

表3 两组患者手术情况比较Table 3 Comparison of operation related indicators between the two groups

随访1年，主支血管最大狭窄率、主支血管再狭窄率及再次住院率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；球囊组患者分支血管开口狭窄率低于导丝组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表4 两组患者随访期间MACE发生情况〔n（%）〕Table 4 Incidence of MACE in the two groups during follow－up

表 5 两组患者随访期间病变血管狭窄情况及再次住院率比较Table 5 Comparison of branch opening stenosis and rehospitalization rate between the two groups during follow－up

3 讨论

3.1 冠状动脉分叉病变特点 冠状动脉分叉病变是指位于分叉部位的冠状动脉反复受到血液涡流及剪切力影响，易发生动脉粥样硬化，从而形成狭窄率≥50%的血管病变［9］。分叉病变具有独特的形态学特点，故治疗难度较高、成功率较低、并发症较多，其中真性分叉病变难度系数最大［10］。真性分叉病变是指分叉血管狭窄率＞50%且累及主支血管及其分支血管开口处，由于斑块移位、痉挛、水肿及血栓形成等导致术中分支血管闭塞及术后再狭窄率升高［11-12］。目前，药物洗脱支架可有效降低PCI后血管再狭窄率及MACE发生率，但难以降低冠状动脉分叉病变患者PCI后再狭窄率［13］，分析其原因主要如下：（1）支架在分叉病变血管开口处贴壁不良，无法完全覆盖开口；（2）分支血管斑块因移位导致明显狭窄或闭塞；（3）金属在冠状动脉分叉部位出现重叠而导致内皮覆盖较缓慢，易发生晚期支架内血栓事件［14］。

3.2 冠状动脉分叉病变处理策略 目前，冠状动脉分叉病变的主要处理策略包括单支架技术和双支架技术，单支架技术属于简单支架策略，即仅在主支血管置入支架，而分支血管行导丝保护或球囊扩张，仅在分支血管闭塞或特殊情况下才对分支血管置入支架。双支架技术属于复杂支架策略，即在主支、较大分支血管内分别置入支架，包括T支架、V支架、Y支架，主要作用是使药物洗脱贴壁支架时尽可能促使药物顺利进入血管壁［11，15］。

3.3 分支血管保护策略 目前，真性分叉病变患者PCI过程中分支血管保护策略主要包括单纯导丝保护技术、预扩张球囊技术、球囊－支架对吻技术。单纯导丝保护技术是一种简单的分叉病变处理策略，即在分支血管放入1根导丝以保持分支血管通畅。当主支斑块负荷较小、分支血管与主支血管夹角较大且斑块稳定、小分支或分支血管开口处无病变情况下，采用单纯导丝保护技术可有效缩短分叉病变患者PCI手术时间及降低其复杂程度；除此之外，主支血管内预扩张可能会引起斑块移位甚至导致血管完全闭塞［16］。因此，为了降低手术风险及减少对患者心脏功能、生活质量、远期预后的影响，不建议过度使用简单的Cross－over技术［17-18］。既往研究结果显示，真性分叉病变、斑块不规则、预扩张小分支血管、术前主支血管、分支TIMI血流分级、术前主支远端狭窄程度、术前分叉病变核心狭窄程度、分叉病变角度、主支/分支直径比值、主支支架置入前分支血管直径狭窄程度是小分支血管闭塞的独立影响因素［19-20］。也有研究结果显示，分支血管导丝保护技术不能减少分支血管急性闭塞［21］。因此，最大限度预防分支血管受累显得至关重要。10年前，预扩张球囊技术用于临床，其是在主支支架释放前预先在分支血管开口处留置球囊，以减轻冠状动脉主支支架释放后主支向分支斑块移位；此外，采用球囊保护的分支血管开口处血流良好，通常无须再行球囊对吻治疗［22］。罗建方等［3］研究结果显示，即使在分支血管严重受累、必须行对吻球囊扩张或分支血管支架置入时，分支血管球囊扩张因可以重建足够充裕的主支－分支通道，故可降低导丝通过主支支架网眼进入分支血管的难度及进入假腔的风险，从而提高分支血管补救性PCI成功率、降低分支血管闭塞及围术期心肌梗死发生风险。盖鲁粤等［23］认为，预扩张球囊技术可形成一定空间，故再回吸球囊时容易退出，且该过程可以使濒临闭塞的分支血管恢复血流，避免发生心肌梗死。

本研究结果显示，球囊组患者术后分支血管闭塞或夹层发生率、行对吻后扩张者所占比例、术中分支血管无复流发生率、随访期间MACE发生率及分支血管开口狭窄率低于导丝组，提示与单纯导丝保护技术相比，预扩张球囊技术能更有效地降低冠状动脉真性分叉病变患者PCI后分支血管闭塞或夹层发生率、MACE发生率及分支血管开口狭窄率，与SINGH等［24］、甘剑挺等［25］研究结果一致。此外，如果支架贴壁不良，预扩张球囊对分支血管形成的压力小，因此行对吻后扩张治疗时导丝较易进入侧支，此外还能及时配合主支后扩球囊［26］。

综上所述，与单纯导丝保护技术相比，预扩张球囊技术对冠状动脉真性分叉病变患者PCI后分支血管病变的保护作用更好，能更有效地降低术后分支血管闭塞或夹层发生率、MACE发生率及分支血管开口狭窄率，是治疗冠状动脉真性分叉病变较安全、可行、有效的分支血管保护方法，值得临床推广。但本研究是在6 F指引导管下行支架置入，可能出现已扩张球囊通过困难情况，故可以采用负压球囊或使用7 F导引导丝；另外，本研究为单中心研究，样本量较小、随访时间较短，故研究结果仍需大样本量、多中心前瞻性研究进一步证实。

参考文献