精准疝分离技术在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的应用观察

王剑

腹腔镜完全腹膜外疝修补术是指借助于腹腔镜引导下将补片置于腹壁缺损部位的一种微创手术，由于该术式仅在患者的腹壁开孔，无需切开腹腔，能保证患者术后腹部的美观度且预防术后感染[1]，近年来该术式在临床中的应用越来越多。既往文献研究表明，腹腔镜完全腹膜外疝修补术能显著缩短患者的术后正常活动时间，不会增加患者术后的复发率[2]。然而，该术式在操作时由于视野受限以及疝囊分离难度较高，会增加患者组织损伤程度，导致术后疼痛加重而影响患者的组织修复[3]。我院结合临床经验借助于3D腹腔镜系统改良常规修补术，取得一定的成效。因此，为了分析应用改良精准疝分离修补术对腹股沟疝患者术后疼痛程度和安全性的影响，本文随机选取我院自2017年1月—2018年1月接受治疗的腹股沟疝患者共110例展开研究，具体现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

随机选取我院自2017年1月—2018年1月接受治疗的腹股沟疝患者共110例，纳入标准为：（1）符合腹股沟疝诊断标准[4]，属于直疝和斜疝者；（2）年龄＞18岁；（3）满足腹腔镜完全腹膜外疝修补术适应证；（4）签订知情同意协议。排除标准为：（1）属于嵌顿疝和滑疝者或既往有腹股沟疝病史、下腹部手术史者；（2）伴有凝血功能障碍、免疫功能障碍者；（3）存在心、肝、肾器质性病变和肿瘤者；（4）伴有炎症感染等其他因素导致的急慢性疼痛者。全部患者按照随机列表法将其分成常规组（55例）与研究组（55例）。常规组中男48例，女7例；年龄为41～72岁，平均为（63.38±5.28）岁；斜疝36例，直疝19侧。研究组中男49例，女6例；年龄为42～73岁，平均为（65.01±5.37）岁；斜疝35例，直疝20侧。两组患者的年龄、类型等一般资料没有统计学的差异（P＞0.05），存在一定可比性。

1.2　方法

常规组的患者给予常规腹腔镜完全腹膜外疝修补术进行治疗，具体方法如下。麻醉后，采取仰卧位，在脐下行长度为1 cm的切口，切开病灶一侧的腹直肌前鞘，将其他面进行钝性分离，在耻骨后间隙处安置一个规格为5 mm的套管，再自切口安置一个规格为10 mm的套管并缝合固定，然后建立气腹，安置腹腔镜并在其引导下使用圆头钳分离组织直至耻骨联合处，在耻骨上5 cm位置安置规格为5 mm的套管，并将耻骨间隙进行扩大，充分暴露耻骨结节和血管等组织。然后自机体的血管后顺腹膜、疝囊向外分离，可适当进行疝囊牵拉分离，修剪补片并置入平铺于患者的耻骨肌孔位置，无需固定，术后常规抗感染、镇痛治疗。而研究组的患者采用3D腹腔镜给予改良的完全腹膜外疝修补术，同常规组手术相比，该手术以超声刀代替钝性分离的圆头钳和手指，给予锐性分离疝囊。在暴露疝囊时需在3D腹腔镜的引导下使用超声刀将其外的筋膜精确地剥离，同时在术中分离疝囊时需顺机体的腹膜反折线平面进行精准剥离，避免对疝囊进行牵拉式分离。然后自内环口位置将疝囊同周边输精管等组织彻底剥离。在分离精索时可顺腹膜反折线实施，修剪补片并置入平铺于患者的耻骨肌孔位置，无需固定，术后常规抗感染、镇痛治疗。手术医师由同一经验丰富的团队执行。

1.3　观察指标

观察并比较两组的手术时间、术后疼痛程度以及安全性。疼痛程度按照视觉评分法，分值为0～10分，分值越高则表示患者术后的疼痛程度越严重。安全性以患者术后的并发症发生率进行评估，可包含血清肿、腹膜穿孔和尿潴留。

1.4　　统计学分析

全部研究数据均使用软件SPSS 22.0处理，对VAS分值等计量资料用均数±标准差的形式表示，采用独立样本t检验，对并发症发生率等计数资料用百分率的形式表示，采用χ2检验，将P＜0.05表示组间差异存在统计学的意义。

2　结果

2.1　两组患者的手术时间和术后疼痛程度

研究组患者的手术时间和VAS分值均比常规组的明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1　两组患者的手术时间和VAS分值状况

2.2　两组患者的术后并发症状况

研究组患者的血清肿区域比常规组的明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的并发症发生率没有统计学差异（P＞0.05），详见表2。

表2　两组患者的并发症状况

3　讨论

在临床外科手术过程中会由于操作方法的问题而导致切口和分离时手术组织的额外创伤，从而延长患者术后的住院治疗时间，增加患者的经济负担。近年来，随着外科技术的发展和内镜技术的逐渐成熟，精准化外科手术的理念逐渐在临床中出现。精准化外科手术要求手术在高根除率和有效率的基础上保证微创伤和高安全性，尽量避免患者病灶附近的正常组织损伤[5]。本研究分析基于该理念的改良术式对腹股沟疝治疗的安全性问题。在本研究的结果中，研究组患者的手术时间、VAS分值和血清肿区域均比常规组的明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的并发症发生率没有统计学差异（P＞0.05），提示应用改良的精准疝分离修补术能够保证手术中腹股沟疝患者的安全性，增强操作的精确度，降低手术用时和组织创伤。改良精准化术式中应用3D腹腔镜对手术的操作进行引导，以便于医师能辨别腹腔内深层次各器官和腹股沟组织的界限[6]，有助于医师对机体结构进行准确地空间定位，从而避免发生分离部位周边血管等组织的破坏[7]，能保证医师操作视野的清晰度，降低患者术后的疼痛程度。而在分离疝囊时借助于3D 腹腔镜可使得医师快速地辨别疝囊外的筋膜结构和腹膜反折线，有助于疝囊顺其解剖结构暴露与分离，避免牵拉造成的组织损伤[8]。另外，在精准化修补术中使用超声刀对组织进行锐性分离，同圆头钳相比，该方法能避免牵拉、撕拉等操作对紧邻腹横筋膜的睾丸等结构相关血管的损伤，从而增加术中出血量，影响医师的手术视野[9-10]，因此精准化修补术能明显缩短手术时间。在龚独辉等[11]的研究中也说明应用锐性分离在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的作用，能降低患者术中出血量和手术时间，这同本研究的结果一致。但是，在超声刀锐性分离时应尽量实施点状分离操作，降低其同周边组织的接触，避免发生腹膜穿孔。在本研究中发生尿潴留的患者均为男性，因患者的前列腺增生影响其尿道的通畅而引发。血清肿是由患者术后组织液渗出与累积引发的[12]，由于改良修补术对机体周边组织的损伤程度偏低，因此该术式产生的血清肿区域较小，程度较轻，可自行消除，这和麦显强等[13]的研究一致。

综上所述，应用改良的精准疝分离修补术能够保证手术中腹股沟疝患者的安全性，增强操作的精确度，降低手术用时和组织创伤。