PBL联合TBL教学模式在肝癌介入治疗见习教学中的应用

沙琳　宋磊　吴杰　赵丹懿　隋成旭　辛涌帆　张亮

介入治疗是介于内科治疗及外科治疗之间的新兴治疗手段，以其无创、简便及高效的特点成为肿瘤治疗的重要手段[1]。但是介入治疗的教学体系尚未成熟，规范、系统、新颖、先进的介入治疗教学模式是医学教育体系中不可或缺的一部分。PBL是以问题为基础、案例为先导、基础科学和临床实践相结合的教学方式[2]，TBL是以团队为基础的教学方式[3]，二者相结合可以把学生分成不同团队，以实际问题作为出发点来引导学生进一步提出问题，进而通过自主收集资料来获取知识的过程，并经过讨论来强化所要求掌握的知识，有利于培养学生的自主学习的能力[4]。我们分析了PBL结合TBL的教学模式在肝癌介入实习学生中的教学效果，具体如下。

1　对象与方法

1.1　研究对象

收集我院综合介入科近三年接收的临床专业实习学生86例，所有学生均完成医学理论学习并参与临床实习，按不同教学模式平分为实验组和对照组。实验组包括男生21名，女生22名，平均年龄（24.91±0.08）岁，采用PBL联合TBL教学方法，对照组包括男生19名，女生24名，平均年龄（25.01±0.09）岁，采用传统LBL教学方法。两组一般资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2　研究方法

对照组按照既定培训计划，采用传统的授课教学模式进行学习。实验组将学生分为3～4个教学讨论组并选出组长，课前准备阶段学生针对老师事先准备的问题进行预习及查阅资料，为小组讨论做好充分准备，准备度测试对学生的预习效果及资料掌握进行测试，包括组内成员叙述、组员互评、老师点评。以肝癌的病理特点、发病机制、诱因、病因、临床表现、实验室检查、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方案为讨论模板，进行以组别为单位的PBL教学。

1.3　教学实例

55岁男性，近一月余因为乏力、腹胀伴低热来我院介入科就诊；追问病史，该男性慢性乙型病毒性肝炎史30余年，未规范服用抗病毒药物治疗；近一月余偶感恶心，无呕吐；腹胀进行性加重，与进食无关；近1周出现下肢凹陷性水肿；并伴有右侧季肋区胀痛；午后发热多见，体温不超过38℃。饮酒史20余年，每日半斤左右白酒。查体：该男性身高175 cm，体重65 kg，体温正常，血压125/75 mmHg；全身浅表淋巴结无肿大，与四肢及躯干偶可见出血点及瘀斑；胸廓外形正常，无压痛；腹膨隆，右肋下3横指处可触及肝下缘，肝区有压痛，肝脏表面不光滑；移动性浊音阳性；腹壁静脉可见曲张，双下肢凹陷性水肿。

（1）根据病史、查体，你认为该男性最有可能患的疾病是什么？

（2）为了确定诊断及鉴别诊断，你认为还应做哪些检查？

重要辅助检查：AFP 500 U/ml；上腹部增强CT示：肝脏形态饱满，边缘不整齐，肝内密度不均，肝右叶见一大小约3.3 cm×3.2 cm的稍低密度影，增强扫描可见轻度强化。

（1）该患能否诊断为肝癌？诊断依据有哪些？

（2）肝癌的病因，病理分型，临床表现有哪些？

（3）肝癌主要与哪几种疾病相鉴别？

（4）该患者的Child-Pugh肝功能分级，BCLC分期？

学生阅读肝癌治疗的最新指南，组内讨论了解肝癌治疗的主要方式，各自的适应证，禁忌证，并发症及相关处理原则。提出如下问题：

（1）肝癌的主要治疗手段有哪些？各种方式的适应证,禁忌证及并发症？

（2）肝癌治疗方法的选择依据是什么？

带教老师解析肝癌治疗的最新指南，讲解肝癌治疗不同手段的适应证，禁忌证，并发症及处理原则。并讲述临床中如何根据个体化选择最佳的治疗手段。若该患者行介入治疗，由带教老师讲解肝癌介入治疗近年来的发展，不同介入治疗手段适应证，方法，不良反应及注意事项，带领学生参观介入手术室，展示相关仪器设备，并播放相关教学视频。使学生对介入治疗形成初步、完整的概念后，组内讨论以下问题：

（1）该男性最适合的介入治疗方式是什么？

（2）该治疗方式有哪些利弊？

若该男性选择经皮穿刺射频消融术治疗，进行射频消融仪器展示，带教老师以猪肝为对象进示范后，学生进行模拟操作，使学生更加直观、明了、深刻的学习介入知识。

1.4　观察指标

对比分析两组学生的临床实践能力和理论知识水平，见习结束后对两组学生进行实践操作及理论考试，总成绩100分，分值越高说明教学成绩显著，并发放问卷调查表评价教学效果，将两组学生对教学方法的满意度进行对比。

1.5　统计学方法

统计学分析采用SPSS19.0软件，计数资料之间的比较采用χ2检验进行分析，计量资料之间的比较使用t检验进行分析，实验数据用（±s）表示，且P＜0.05被认为是组间差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　两组学生成绩对比

见习结束后，实验组学生实践操作及理论考试成绩优于对照组（P＜0.05），两组考试成绩情况见表1。

表1　两组学生实践操作及理论考试成绩对比（±s）

表1　两组学生实践操作及理论考试成绩对比（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0.05

组别　实践操作　理论成绩实验组　89.48±3.66＊　85.82±5.22＊对照组　81.22±7.12　78.63±4.71t值　2.287　2.474

2.2　两组见习学生对带教的满意度分析

两组学生对学习兴趣、学习效率、理解程度、临床思维能力等四个方面问卷结果提示，实验组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05），见表2。

3　讨论

随着医学教育事业的飞速发展，教学方法的改革已经成为新一轮教改的重点内容之一。PBL教学法、TBL教学法是教育工作者讨论的热点之一。两者的相同点为都有利于培养学生的自主学习的能力，不同点则为教学目的和教学环节方面各有侧重[5]。TBL教学法是学生根据老师限定的教学内容，通过小组讨论的形式进行汇报，该教学法的主要目的是通过讨论来强化所要求掌握的知识[6]。而PBL教学法是以实际问题作为出发点来引导学生进一步提出问题，进而通过自主收集资料来获取知识的过程。同时两种教学方法也各有缺点，PBL教学法是以问题为导向的一种学习方法，它使基础理论知识的完整性被打破，对学生的全面发展产生不利的影响[7]。另外一个案例可以牵涉到很多学科，在本科生基础知识薄弱的情况下，会导致学习负担的加重，很难达到预期的教学目标。TBL教学法要求教师精心做好课前准备，如科学地设计讨论的问题并做出严谨的答案，可许多教师由于过去普遍采取的是传统式教学法，不擅长用提问的方式引导学生讨论问题，而是习惯于讲述知识[8]。并且TBL教学法要求至少提前给学生一周的预习和准备的时间，一些学生懒于课前预习，甚至会对教师提前布置的预习任务产生逆反心理。由于课时有限，老师传授知识相对较少，对一些较难理解的知识学生掌握的深度较差[9]。

我们为了解决PBL及TBL模式在医学教学中的缺陷，同时推进介入治疗教学的发展，在肝癌介入治疗的见习学生中采用了PBL联合TBL的教学模式。肝癌病例的引导问题充分按照上诉教学模板设计，在保留PBL教学互动、自主的优点下，避免了学生在基础知识掌握过于零散的缺点[10]；在问题回答上以组别讨论为思考方式，以组员意见汇总为回答内容，在保留了TBL教学中团队合作的优点下，避免了学生个人过重的预习及准备压力，使学生更好、更轻松的学习知识[11]。PBL、TBL在培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面具有明显优势[12]。两组学生出科考试成绩提示实验组明显优于对照组，两组学生对学习兴趣、学习效率、理解程度、临床思维能力等4个方面问卷结果提示，实验组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究显示将PBL联合TBL教学模式用于肝癌介人治疗教学中，明显提高了肝癌介入治疗的教学效果，在理论及手术操作上得到明显提高，满足了临床见习教学的要求。

表2　两组满意度调查问卷结果[n（%）]