改良式娩肩助产法对新生儿及母体产伤的影响

叶　红，张　璇，邹菁菁

(衢州市妇幼保健院，浙江 衢州 324300)

近年来，随着会阴无保护接生技术的开展和普及，对胎头娩出速度的控制和娩出时机的选择有了较好的认识，在很大程度上降低了产伤的发生率[1]。但是助娩胎肩方式不当，造成的严重会阴裂伤和新生儿锁骨骨折等，在一定程度上影响着产妇的情绪和生理功能。有效预防和减轻会阴裂伤，降低新生儿产伤的发生，是产科护理质量控制的重点，也是产科临床工作中亟待解决的问题。本研究通过回顾性分析，比较2种不同的娩肩方法对产妇会阴裂伤、新生儿锁骨骨折、新生儿窒息的影响，探讨改良式娩肩法的应用价值，以期为助产工作提供参考。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2016年7月至2017年6月在我院自然分娩的产妇作为研究对象。2016年7-12月产妇采用常规自然娩肩法，2017年1-6月产妇采用改良式娩肩法。选择产妇为初产、孕周37～42周、单胎、头位，正常女性骨盆，无严重妊娠合并症及并发症，经医师诊断可经阴道分娩，产妇知情同意。剔除早产、非头位、多胎、经产妇、会阴切开者、选择性剖宫产者。将2016年7 -12月符合上述条件的产妇列为对照组，共435例，孕妇年龄21～37岁，平均(27.6±3.5)岁，平均孕周(38.8±1.1)周，新生儿平均体重(3287.6±353.4)g。将2017年1-6月符合上述条件的产妇列为观察组，共505例，孕妇年龄20～38岁，平均(29.1±4.4)岁，平均孕周(39.1±1.1)周，新生儿平均体重(3308.4±410.3)g。2组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组产妇均采用正面拆台接生。接生的助产士均在产房工作3年以上，2016年12月底进行了新式娩肩法培训。

1.2　助产方法

1.2.1对照组助产方法以常规自然分娩法分娩：待胎头娩出，助产者右手仍保护会阴，立即清理呼吸道，协助胎头复位及外旋转，左手压前颈协助前肩从耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上使后肩娩出，胎儿娩出后保护会阴的右手才可以放松。

1.2.2观察组助产方法胎头娩出后，首先检查有无脐带绕颈，如没有或可以推下肩部，清理呼吸道，不立即助娩胎肩，而是等待胎头完成自然复位(双肩径与骨盆出口前后径相一致)，大概需要1～2次宫缩。复位完成后，助产者双手抱胎头，在宫缩开始时，嘱产妇轻用力(如宫缩强则不需要用力并缩唇吹气)，左手向下轻压胎颈，胎儿前肩从耻骨联合下方滑出，此时无需保护会阴；继之左手转到胎儿颈部下，向外并角度稍向上轻牵引缓慢娩出后肩，此时右手转为保护会阴，不宜过紧甚至无需保护会阴，胎儿顺利娩出。如胎儿有手抱后肩的情况，可在阴道口处发现胎儿的小手，这时助产者则根据宫缩的情况给予及时指导，助产者双手抱胎头，先角度向上轻牵引缓慢娩出后肩，然后轻压胎颈娩出前肩，胎儿娩出。

1.3　评价指标

(1)会阴裂伤。诊断标准参照《妇产科学》第8版[2]：Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多； Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；(2)新生儿窒息。生后 1分钟 Apgar 评分≤ 7 分为新生儿窒息；(3)新生儿锁骨骨折诊断。新生婴儿出生24h内由儿科和产科医生对其身体实行检查，触摸双侧锁骨形态，体会骨擦感，如锁骨轮廓不清、或两侧锁骨不对称、或移动患儿上肢时哭闹、或抬举困难等锁骨骨折可能，行X线检查确诊。

1.4　统计学处理

数据采用SPSS19.0进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　2组产妇会阴裂伤程度比较

观察组会阴Ⅲ度及以上裂伤发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ，见表1。

表1　2组产妇会阴裂伤程度比较 [n(%)]

2.2　2组产妇生产时新生儿锁骨骨折率、新生儿窒息率比较

观察组新生儿锁骨骨折发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组产妇生产时新生儿锁骨骨折、新生儿窒息发生率比较[n(%)]

3　讨论

3.1　改良式娩肩法可降低产妇严重会阴裂伤的发生率

会阴裂伤是自然分娩过程中最为常见的损伤之一，在临床妇产科极为常见[3]，而Ⅲ度内层肛门括约肌损伤可导致粪失禁的发生。一项对531例患者的前瞻性研究指出,与Ⅲa、Ⅲb度会阴裂伤的患者相比，Ⅲc、Ⅳ度会阴裂伤的患者更易发生粪失禁(P<0.05)，且远期生活质量更低[4]。助产士的技术与操作水平可直接影响母婴的生命健康，自然分娩的创伤保护技术是助产士必备的技能之一，故助产士对于自然分娩产妇会阴裂伤的减轻至关重要[5]。随着会阴无保护接生技术的开展和普及，很大程度上降低了会阴裂伤的发生，但是在助娩胎肩时，发现胎儿手抱肩，使肩径相对增大，如果按常规方式压胎颈先娩前肩，会使产妇会阴更加扩张，加之胎儿肘部对会阴的冲击，相对来说使产妇更加痛苦，会阴损伤更加严重。而改良的先娩后肩法，借助于宫缩力、肛提肌收缩力及胎儿上肢的自然伸展力，只需轻抬胎颈，后肩就可娩出，待后肩娩出后再轻压胎颈就可使胎儿顺利娩出。这样可以尽早解除产妇的痛苦，使产妇的会阴损伤程度更小，相比较而言是一种更科学的助产方法。本组研究表明，改良式娩肩助产法的会阴Ⅲ度以上裂伤发生率低于自然分娩法(P<0.05)。

3.2　改良式娩肩法有效预防新生儿锁骨骨折

大量的文献资料显示[6-7]，产程过快、胎肩未转至与骨盆出口前后径一致即助娩胎肩、不当的机械外力等是发生新生儿锁骨骨折的重要原因。WHO的分娩指南要求[8]，胎头娩出后自然外旋转之前，只要胎儿无缺血征象，要至少等待1～2min，等待下一次宫缩，让胎肩自然娩出，避免产程加快。本研究采用改良式娩肩法，等待胎头完成自然复位，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致，再娩胎肩可有效地预防新生儿锁骨骨折的发生。再者，娩肩时强调保护会阴力度不宜过大，只是轻轻扶住会阴，甚至可以无保护会阴，给予胎儿有足够的空间娩出。如在娩前肩时过于用力保护会阴，将使后肩受到一定程度的挤压，使胎儿前肩锁骨撞击耻骨下方，这些机械外力均可引起锁骨骨折。本组改良式娩肩助产法505名产妇的新生儿无一例发生锁骨骨折，自然分娩法435例产妇的新生儿有7例发生锁骨骨折，改良式娩肩助产法的新生儿锁骨骨折发生率低于自然分娩法(P<0.05)。

3.3　改良式娩肩法不增加新生儿窒息发生率

在分娩过程中，胎头娩出后娩肩时间长短是否造成胎儿缺氧一直存在争议。何慧芳[9]等指出，在胎头娩出后，等待 1～2min娩胎肩不会增加新生儿窒息的发生率。也有研究发现[10]，脐动脉血pH能直接揭示窒息的病理生理本质和反映缺氧严重程度。胎头娩出后，脐动脉血的pH值每分钟下降0.14，据此估算，头到肩娩出时间为4min是安全的时间段。但也有研究发现[11]，<8min的头到肩娩出时间是安全的，并没有使脐动脉血的pH值降至低于7.24的危险水平。从本组研究结果来看，改良式娩肩助产的新生儿窒息发生率与自然分娩法差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，采用改良式娩肩助产法能有效降低会阴裂伤的程度和新生儿产伤的发生，但不增加新生儿窒息的风险，在临床上值得推广应用。

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