胸腔镜袖状肺叶切除术治疗肺癌临床效果分析

胡国栋，方良伟，田小丰，贡 力，王亚勤，朱 逸，胡海波

(淮安市第二人民医院 胸心外科，江苏 淮安 223002)

肺癌也被称为支气管肺癌，常发于中老年人群，临床病症以咳嗽、胸痛、胸闷为主，对患者的工作与生活造成严重影响[1]。常规肺叶切除术(lobectomia pulmonalis )作为肺癌的标准术式，能有效切除肺部病变组织，缓解临床病症，延长生存期，但手术对患者机体的创伤较大，术中出血量较多，远期疗效不理想。随着电视胸腔镜技术(video assisted thoracic surgery,VATS)的不断发展，微创手术已广泛应用于肺癌治疗中，特别是胸腔镜袖状肺叶切除术的出现，既能切除病变组织，也能保留患者健康肺组织，缩小手术切除范围，改善肺功能[2]。本研究以我院80例肺癌患者为研究对象，对比传统肺叶切除术与胸腔镜袖状肺叶切除术治疗前后肺功能、生活质量与不良反应状况，为临床治疗提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 基线资料 对2010年8月～2016年8月在我院接受手术治疗的80例肺癌患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①纳入肺癌患者的年龄≥18周岁；②病理诊断确诊[3]为肺癌者；③心肺功能无明显异常者；④肿瘤位于肺叶开口处，肿瘤距隆突的距离满足吻合需求。排除标准：①临床资料不全者；②具有胸部手术史或创伤史；③伴有其他重大疾病者。根据纳入排除标准共纳入病例数80例，其中传统开胸肺叶袖状切除组42例，男25例，女17例，年龄48～78岁，平均(58.77±4.13)岁，肿瘤大小(2.87±1.01)cm，均为右肺癌；胸腔镜肺叶袖状切除组38例，男24例，女14例，年龄45～79岁，平均(58.80±4.25)岁，肿瘤大小(2.85±0.98)cm，均为右肺癌，两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 传统肺叶袖状切除组42例患者采用传统肺叶袖状切除术，患者行全麻成功后，保持健侧卧位，于第5肋间进胸，于肩胛后行切口，直至锁中线，行约20 cm的后外侧切口进胸，观察肿瘤位置、支气管与肺动脉的病变状况。打开胸腔，充分暴露肺动静脉外膜，常规切除病变肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端距肿瘤 1 cm左右处将主支气管及病变受累的叶支气管一并切除，移除病变的肺叶标本。术中可把支气管残端送快速冰冻蜡片病理，以证实支气管切缘无累及。采用 3-0 可吸收线间断全层缝合，端端吻合主支气管和病变未受累的叶支气管，缝合结束后，可用水冲洗试通气(气道压力维持在20 cmH2O)以检查吻合口有无漏气，若病情需要可用自体胸膜组织包裹吻合口。

胸腔镜肺叶袖状切除组38例患者采用胸腔镜袖状肺叶切除术，患者行气管插管全麻后保持健侧卧位，为增加肋间隙，给予患者肩下垫枕、腰下垫软挚。在患者右侧腋中线第7肋骨间行1.5 cm切口，放置胸腔镜，第8肋间做2 cm切口以置入内镜切割缝合器或术中用卵圆钳，明确肿瘤位置、大小、转移状况，在肿瘤处胸外部行4～6 cm切口，上叶手术在腋中线第4肋间，中下叶手术在腋中线第5肋间，采用内镜器械分离肺叶粘连，首先游离下肺韧带并清扫隆突下淋巴结及肿瘤周围可见的反应性及转移性淋巴结，使用切割缝合器切除病变肺叶及受累的支气管，支气管切缘应距肿瘤1 cm以上，修剪重建吻合口，于支气管吻合口两端分别做标志缝线，再以可吸收Prolene缝线间断端端吻合主支气管和未受累的叶支气管，缝合后壁、前壁；全层连续吻合，确认吻合口无明显漏气后使用生理盐水冲洗胸腔，吸净积液、无出血后，留置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标 6 min步行试验(6MWT)、肺活量(FVC)、第1秒用力肺活量(FEV1)、第1秒用力呼气流量占预计值比即一秒率(FEV1/FVC)、最大呼气中期流量(MMEF)和最大呼气流速(PEF)作为肺功能检测的重要指标，其水平变化对患者肺功能具有重要影响[14-15]。为分析不同手术方式对于患者术后肺功能的影响，我们观察两组患者手术治疗后的肺指标得出，胸腔镜组患者术后6MWT、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF和PEF均高于传统手术组患者(P<0.05)，这与胸腔镜袖状肺叶切除术操作过程中对肌肉离断少，对胸壁的完整性不会造成破坏，减少呼吸肌损伤有关，利于促进术后肺功能康复。

1.4 统计分析 采用SPSS 11.5软件进行分析。计数和计量资料分别采用例和均数±标准差表示。两组年龄、围手术期一般情况、肺功能和生活质量的比较采用t检验进行分析，两组性别分布、不良反应发生率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期一般情况比较 表1显示，胸腔镜组患者的手术时间、术中出血量、术后引流时间和术后下床活动时间均少于传统手术组，术后VAS得分低于传统手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者围手术期一般情况比较

组别手术时间/min术中出血量/mL术后引流时间/d术后下床活动时间/d术后疼痛(VAS得分)传统手术组145.23±6.35185.68±8.687.85±2.0214.02±2.084.42±0.98胸腔镜组125.18±8.19124.56±7.524.74±1.1510.58±2.112.97±0.65t12.30033.4958.3437.3377.712P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 两组患者手术前后肺功能比较 由表2可知，手术前两组患者的肺功能指标无差别，术后两组的6MWT、FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF和PEF均较手术前降低，且传统手术组低于胸腔镜组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者手术前后肺功能相关指标比较

指标组别手术前手术后d±sd配对tP6MWT/m传统手术组343.48±14.87283.48±12.5559.38±6.0363.82<0.001胸腔镜组343.45±14.84315.12±12.8928.97±5.1334.81<0.001FVC/L传统手术组2.37±0.581.85±0.620.56±0.3510.37<0.001胸腔镜组2.35±0.722.04±0.470.28±0.0919.18<0.001FEV1/L传统手术组2.27±0.571.82±0.480.41±0.1124.16<0.001胸腔镜组2.28±0.452.10±0.360.16±0.0519.73<0.001(FEV1/FVC)/%传统手术组63.23±8.4648.43±5.5212.35±2.1337.58<0.001胸腔镜组63.21±7.7458.14±9.355.12±1.0131.25<0.001MMEF/(L/s)传统手术组2.37±0.581.87±0.510.51±0.1325.42<0.001胸腔镜组2.35±0.552.12±0.430.21±0.0525.89<0.001PEF/(L/s)传统手术组6.22±0.464.89±0.551.32±0.1271.29<0.001胸腔镜组6.25±0.475.68±0.630.59±0.0845.46<0.001

注：与手术前比较*P<0.05；术后与传统手术组比较 #P<0.05。

2.3 两组患者并发症发生率比较 传统手术组患者发生肺部感染、喉返神经损伤2例，胸腔镜组无并发症发生，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肺癌是胸外科的常见疾病，属于原发于肺泡与支气管黏膜的肿瘤，死亡人数约占全世界癌症死亡人数的1/3，威胁患者的生命安全[4]。对于有手术指征的患者，手术是重要的治疗措施，传统袖状肺叶切除术是临床治疗肺癌的常见术式，能够切下含病灶的肺叶支气管，再与已切断的支气管上下端相吻合，保留正常肺组织，使得部分患者避免全肺切除，同时可以切除完整肿瘤，彻底清扫系统淋巴结，实现根治效果。但该术式中因切开患者胸部各层肌肉，牵拉肋骨，同时术中的出血量较大，对患者的心肺功能产生严重影响，远期疗效不理想[5]。目前，随着腔镜技术、高精度光学技术、高清晰度摄显像系统的不断发展，胸腔镜逐渐应用在肺叶切除术中，已成为胸外科的新型术式[6-7]。本研究选择胸腔镜袖状肺叶切除术，观察其临床疗效。

3.1 患者围手术期一般情况 与传统肺叶切除术相比，胸腔镜袖状肺叶切除术属于微创外科手术，是一种新的手术方式，结合了微创手术与袖式肺叶切除术，具有创伤小、安全性好、疗效可靠等特征[8-9]。

本研究对围术期指标进行统计得出，胸腔镜组患者术中出血量、术后引流时间、术后下床活动时间均少于传统手术组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，这可能与术者熟练操作相关，利用胸腔镜放大成像系统，扩大了手术视野，术中灵活调节镜头，实现无死角手术，提高手术操作准确性，减少对机体创伤，缩短手术时间，减少出血量，利于术后早期下床活动，促进机体康复。本研究发现观察组术后VAS得分低于传统手术组患者，且差异存在统计学意义(P<0.05)，考虑是因为胸腔镜袖状肺叶切除术避免了传统肺叶切除术中肋骨撑开器的使用，不会切断12 cm以上的胸部肌肉，在监视器显示下行非直视手术，通过肋间自然间隙将手术器械置入胸腔，缓解了术后的疼痛[10-11]。

3.2 患者手术前后肺功能 胸腔镜袖状肺叶切除术不切断患者背阔肌与前锯肌，减少手术对于呼吸肌的损伤；该术式在切除肺叶病变组织的同时最大限度地保留正常肺组织，进行了相关支气管的吻合，在一定程度上保留了术后肺的通气功能，为术后患者病情恢复提供足够的肺功能保障[12-13]。

3.3 患者并发症发生率 为进一步分析胸腔镜袖状肺叶切除术的疗效，本研究对患者的并发症与生活质量进行观察，传统手术组患者肺部感染、喉返神经损伤发生例数为2例，胸腔镜组无并发症发生，差异无统计学意义(P>0.05)，说明肺癌患者应用胸腔镜袖状肺叶切除术的疗效优于传统肺叶切除术，可以在不增加并发症的基础上提升患者生活质量。

胸腔镜手术是目前胸外科的发展趋势，本研究以传统袖状肺叶切除术为对照，从围术期指标、肺功能、生活质量及并发症等多方面，证明胸腔镜袖状肺叶切除术能最大限度切除患者病变肺组织，保留健康肺组织，更好地改善肺功能，提高生活质量，降低不良反应，促进术后机体恢复，值得临床应用。但本研究未对患者生存期这一预后指标进行探讨，有待于进一步全面探究。

【参考文献】

[1] 张克,赵得堡.全胸腔镜肺叶切除术治疗老年非小细胞肺癌的近远期疗效分析[J].重庆医学,2015,44(34):4829-4832.

[2] 彭海军,段小亮,李建行,等.肺功能低下患者电视胸腔镜下肺叶切除术后肺功能观察[J].山东医药,2014,28(27):21-23.

[3] 王彪,唐震,刘学刚,等.胸腔镜与开胸肺叶切除术感染的临床对比研究[J].中华医院感染学杂志,2015,22(6):1360-1364.

[4] SOMMER MS,TRIER K,VIBEPETERSEN J,etal.Perioperative rehabilitation in operation for lung cancer(PROLUCA)-rationale and design[J].BMC Cancer,2014,14(1):1-10.

[5] TAIRA N,KAWABATA T,ICHI T,etal.Salvage operation for late recurrence after stereotactic body radiotherapy for lung cancer:two patients with no viable cancer cells[J].Annals of Thoracic Surgery,2014,97(6):2167-2171.

[6] ZHANG H,SHAO GG,YAN X,etal.Influence of visceral pleural invasion on prognosis of patients with early non-small cell lung cancer after operation[J].Journal of Jilin University,2014,40(2):369-373.

[7] DAI L,YANG HL,YAN WP,etal.The equivalent efficacy of multiple operations for multiple primary lung cancer and a single operation for single primary lung cancer[J].Journal of Thoracic Disease,2016,8(5):855-861.

[8] DARLING G,MALTHANER R,DICKIE J,etal.Quality indicators for non-small cell lung cancer operations with use of a modified delphi consensus process[J].Annals of Thoracic Surgery,2014,98(1):183-190.

[9] 王安生,刘以尧,段贵新,等.肺癌患者完全胸腔镜与开胸肺叶切除术后近期生活质量的比较[J].中国微创外科杂志,2014,27(5):439-441.

[10] 蔡庆勇,梁贵友,曾宽,等.电视胸腔镜肺叶切除术中并发症的分析与对策[J].中国肿瘤临床,2014,35(10):643-646.

[11] 张艳娇, 高禹舜. 肺癌胸腔镜肺叶切除、胸腔镜肺段切除与开胸肺叶切除术后对肺功能影响的研究[J]. 中国肺癌杂志, 2016, 19(10):700-704.

[12] 胡志鹏, 高哲俊, 杨林江,等. 胸腔镜与开胸肺叶切除术的比较[J]. 中国微创外科杂志, 2016, 16(11):965-968.

[13] 陈宝钧, 陈治国. 电视胸腔镜与传统开胸肺叶切除术治疗原发性肺癌的比较[J]. 实用医学杂志, 2016, 32(4):589-591.

[14] 郑轶峰, 姜建青, 杨列,等. 全胸腔镜肺叶切除术学习曲线的分析[J]. 重庆医学, 2014,24(14):1797-1799.

[15] 杨博, 刘阳, 戴为民,等. 胸腔镜肺叶切除术时中转开胸对患者的影响及其原因分析[J]. 中华医学杂志, 2014,35(47):3748-3750.