应用颏下岛状瓣修复口腔癌术后缺损

孟丽，沈军，刘浩，穆洁，陈伟，张军，王超，严颖彬△

颏下岛状瓣是以颏下血管为蒂的轴型皮瓣，由Martin等［1］于1993年首次报道用于头颈部缺损重建。该组织瓣制备简便、血供稳定、成活率高，供区缺损可一期拉拢缝合，并发症少［2-5］。皮瓣血管蒂较长，适用范围广，可转移至面部大部分区域及整个口腔［6-7］。采用逆行颏下岛状瓣尚可修复颧额眶等更高区域的缺损［8］，目前已成为修复口腔颌面缺损的重要组织瓣。本研究回顾性分析我院诊治的25例颏下岛状瓣一期修复口腔颌面恶性肿瘤术后缺损的患者资料，旨在探讨颏下岛状皮瓣修复口腔肿瘤切除术后缺损的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年5月于本院就诊并接受颏下岛状瓣移植的患者25例，所有患者均有完整的病历资料，术前临床或影像学检查未发现有颈部淋巴结转移。其中男17例，女8例，年龄29～76岁，平均（58.5±10.5）岁。术前病理诊断为鳞状细胞癌22例、腺样囊性癌3例。发病部位：舌鳞癌11例、口底鳞癌1例、下牙龈鳞癌4例、颊及磨牙后区鳞癌3例、上牙龈鳞癌2例、软腭鳞癌1例，腭部腺样囊性癌3例。术前TNM分期：T1N0M0 1例，T2N0M0 14例，T3N0M0 10例。12例伴有其他系统疾病，其中高血压5例、冠心病3例、糖尿病4例。

1.2 手术方法及操作技巧 患者仰卧位，颈部充分伸展，气管插管全麻后，先用美蓝在肿瘤边缘1.5～2.0 cm处标记切除范围，以此作为皮瓣切取面积的参考；然后进行切口设计，皮瓣设计成椭圆形（图1A），上缘位于下颌骨下缘，下缘视颏部组织的松弛程度而定，可先行提捏试验，根据供区可直接拉拢缝合的范围确定皮瓣下缘。根据本课题组的经验，皮瓣宽度3～5 cm时，供区较易直接拉拢缝合。皮瓣长度根据受区缺损大小而定，如果需要，可自一侧下颌角区至对侧下颌角区。一侧颈部的横切口顺皮瓣上缘沿下颌骨下缘向乳突方向延伸，如果行颈部清扫，还应在胸锁乳突肌前缘附加纵切口，可视原发灶切除需要附加下唇正中的纵切口。

顺皮瓣上缘及颈部横切口全长切开皮肤、皮下组织及颈阔肌（图1B），在咬肌前下角附近，小心钝分离，找到面神经下颌缘支、面动脉及面前静脉（图1C）。由于颏下动脉在下颌骨下缘稍下方处（约5 mm）源于面动脉，因此在下颌骨下缘稍上方切断并结扎面动脉、面前静脉，即可避免损伤颏下动脉，又无需刻意解剖及寻找颏下动脉，此时需小心保护下颌缘支，防止损伤。顺切口全长分离下颌骨下缘附着的软组织至骨膜，暴露双侧二腹肌前腹的附着（图1D），沿途需切断并结扎数个小的分支血管，包括颏下动脉的骨膜支。切开骨膜，并在骨膜下将软组织整体向口底区剥离（图1D），这样就将面动脉及分支颏下动脉、面前静脉及属支颏下静脉保护在下颌骨下缘下方的软组织内。

顺皮瓣下缘全长切开至切透颈阔肌。在皮瓣下缘切口的前份，加深切口达对侧二腹肌前腹及下颌舌骨肌表面，紧贴肌肉表面将皮瓣远心端组织向后方掀起（图1E），到达同侧二腹肌前腹时，切断二腹肌前腹的附着，将其包裹在掀起的组织瓣里（图1F），沿途需切断结扎数个小的分支血管。在皮瓣下缘切口的后份，打开颌下腺鞘让腺体疝出（图1G），在腺鞘内紧贴腺体实质解剖。解剖腺体底部时无重要解剖结构，解剖腺体后份时会遇到面前静脉及面动脉主干，小心保护并切断结扎营养腺体的分支。解剖腺体的上份及内侧面时应格外小心，此时需将面动脉主干从颌下腺沟内分离，沿途结扎数个营养腺体的分支，注意紧贴腺体结扎（图1H）。解剖腺体前份时应向前牵拉下颌舌骨肌后缘，暴露并保留舌神经，切断颌下腺导管，完整摘除颌下腺。解剖腺体前份时，有时会发现下颌舌骨肌深面有血管分支与皮瓣相连，为颏下动脉下颌舌骨肌支，可切断并结扎。

切断二腹肌中间腱，继续在同侧二腹肌前腹深面、下颌舌骨肌表面将皮瓣远心端向上、向后方掀起。分离皮瓣上缘切口深部、下颌骨下缘下方内侧的骨膜，暴露下颌舌骨肌表面的下颌舌骨肌神经及伴行血管，可切断并结扎。至此除血管蒂外，整个组织瓣已完全游离成岛状瓣（图1I）。为延长组织瓣的旋转半径，可解剖面动脉主干至其自颈外动脉发出处。

对于口腔鳞癌患者，由于颌下及颏下区为淋巴结转移的危险区，因此在皮瓣制备完成后，仔细触摸整个组织瓣及血管蒂，将能扪及的淋巴结小心摘除并单独送病理。颏下岛状瓣的制备并不影响颈部Ⅱ～Ⅴ区清除的彻底性（图1J）。但在后续的颈清扫过程中，为保护血管蒂，应先将面前静脉解剖至其回流的主干静脉,在保护好面前静脉及其回流静脉的前提下完成颈清扫。然后完成原发灶切除，再通过下颌骨颊侧或舌侧口底区隧道将皮瓣转移至舌（图1K）、颊（图1L）等受区，完成缺损修复。

1.3 术后处理及随访 术后常规使用头孢呋辛钠（丽珠集团丽珠制药厂）和甲硝唑（天津百特医疗用品有限公司）5～7 d预防感染。鼻饲流食，给予奥美拉唑（阿斯利康制药有限公司）预防应激性溃疡。术后5～7 d待颈部引流液少于15 mL时拔除负压引流管。根据术后病理结果，对14例T3或颈部出现阳性淋巴结的患者，推荐术后1.5个月给予60 Gy的预防性放疗。术后每3～6个月随访，检查有无复发、颈部转移、患者抬头功能及口腔功能。

Fig.1 Theharvest of submental island flap图1 颏下岛状瓣的制备

2 结果

2.1 术中情况 本组25例患者中，20例同期行颈淋巴清扫术，其中17例为单侧肩胛舌骨上颈清扫，2例为单侧全颈清扫，1例为全颈清扫联合肩胛舌骨上颈清扫。皮瓣制备时间45～75 min，平均（58±12）min。总手术时间255～510 min，平均（350.5±50.5）min。术中出血 100～600 mL，平均（300.6±132.5）mL，无患者输血。

25例患者中，除1例下牙龈癌患者因误伤颏下动脉，术中弃去皮瓣改用颊脂垫修复外，其余24例均成功制备。皮瓣最大12 cm×5 cm，最小5 cm×3 cm。修复舌和口底缺损12例、下牙槽突缺损4例、颊和磨牙后区缺损3例、腭部和上颌骨缺损6例。24例皮瓣术后均完全成活，无静脉淤血、局部坏死等，成功率96.0%。

术中发现皮瓣通过面前静脉回流至颈内静脉17例（图2A）、颈外静脉4例（图2B）、颈前静脉4例（图2C）。1例上颌骨缺损患者面前静脉经面总静脉回流至颈内静脉位置低导致皮瓣旋转蒂过短（图2D），术中暂时性阻断面总静脉回流不影响皮瓣血运，考虑皮瓣可能通过面动脉伴行静脉回流，于是结扎面总静脉（图2E），转移至受区（图2F），皮瓣成活，无静脉淤血。

Fig.2 Thethreetypesof venousreturn of submental island flap图2 颏下岛状瓣静脉回流的三种方式

2.2 术后情况 术后患者张口度正常、舌运动良好、无口鼻瘘，患者颏下区瘢痕隐蔽，抬头功能良好（图3A），17例男性患者中，8例皮瓣上有明显毛发生长（图3B）。1例患者伤口感染，其余均一期愈合。住院总时间10～40 d，平均（20.2±6.7）d；术后住院时间8～32 d，平均（12.5±6.3）d。术后病理提示8例患者发生颈淋巴结转移，其中4例为颈深上淋巴结转移，3例为颌下区转移，1例为颌下及颈深上淋巴结转移，Ⅰ区淋巴结转移率为16.0%。术后随访6～25个月，平均（14.3±5.2）个月。1例术后18个月时因原发灶复发再次手术。2例术后5～8个月出现颈部复发，表现为血管蒂周围及皮瓣软组织内肿大淋巴结（图4），其中1例为术后颈部淋巴结阳性未遵医嘱进行放疗的患者，另1例为颈部淋巴结阴性未推荐放疗的患者。

Fig3 Theappearanceafter transferringsubmental island flap图3 颏下岛状瓣修复后效果

Fig.4 Ipsilateral neck nodal recurrencein atonguecancer patient reconstructed with submental island flap 8 monthspostoperatively图4 舌癌颏下岛状瓣修复术后8个月，颈部复发

3 讨论

在过去的30年里，随着外科技术的进步，游离组织瓣移植逐步成为头颈缺损重建的主流手段。我科自2007年至今已完成血管化游离腓骨瓣、股前外侧皮瓣及前臂皮瓣修复颌面缺损270例，成功率达到95.6%。然而不可否认的是，即使在显微外科技术十分成熟的今天，游离组织瓣移植仍是一项高难度高风险的手术。采用游离组织瓣修复口腔颌面肿瘤术后缺损，手术时间较长，一般在10 h左右［3,9］。游离组织瓣术后伤口感染率为13.3%～40.6%［10-11］。此外，供区积液、植皮坏死等并发症也不容忽视［12］。由于显微外科术后需使用抗凝药，局部伤口又不能加压包扎，术后血肿及潜在的窒息风险使得外科医生不得不扩大气管切开的适应证以保证患者生命安全［3］。加上头颈部游离组织瓣移植术后要求患者严格头部制动72 h，患者配合的难度较大，部分患者会出现躁动、谵妄等不适，增加了护理的难度。一旦出现血管危象，需及时再次手术探查。总之，游离组织瓣移植手术对医护团队的技术、工作量、对患者的耐力等均是一项严峻的考验。

与游离组织瓣相比，以颏下血管为蒂的颏下岛状瓣具有制备简便、血供可靠、手术时间短、并发症少等诸多优点［3-4，13］，尤其适用于不能配合显微外科手术的儿童［14］及难以耐受长时间手术的高龄患者［2］。另外，应用颏下岛状瓣修复口腔癌术后缺损还具有总体费用明显低于前臂皮瓣的优势［15］。本组病例资料显示，应用颏下岛状瓣修复口腔颌面部缺损，平均手术时间（350.5±50.5）min，成功率96.0%，仅1例出现伤口感染，证实了该组织瓣的临床优势。此外，由于无需头部制动，术后患者配合和护理的难度也明显降低。

部分或完全坏死是颏下岛状瓣的严重并发症。文献报道皮瓣坏死率5%左右［4,13,16］。根据笔者的经验，皮瓣坏死的主要原因在于术中损伤颏下动脉或回流静脉。动脉损伤常因摘除颌下及颏下淋巴结时过度解剖血管蒂所致，静脉损伤则与静脉回流的变异有关。张海明等［17］研究表明，颏下岛状瓣的静脉回流系统分为两组，一组为非紧密伴行静脉，出现率100%，管径较粗，与颏下动脉相距5～10 mm，回流至颈前静脉或面前静脉；另一组为紧密伴行静脉，出现率为75%，管径较细，与颏下动脉走行于同一血管鞘内。本组病例资料显示皮瓣的非紧密伴行静脉有3种回流途径，可回流至颈内、颈外及颈前静脉，与文献报道相符［4,13］。由于皮瓣通过面前静脉回流至颈内静脉是主要回流方式，经验不足的术者容易忽视回流至颈前静脉及颈外静脉的情况，出现误伤回流静脉导致皮瓣回流障碍甚至坏死。另外，由于颏下血管的终末支常走行于二腹肌前腹的深面，二腹肌前腹对皮瓣远心端的静脉回流起到保护作用，因此为避免静脉淤血，制备皮瓣时应将二腹肌前腹包裹在组织瓣内。本研究中制备的24例颏下岛状瓣均携带二腹肌前腹，无1例发生静脉回流障碍。

由于颏下及颌下区属于口腔鳞癌淋巴结转移的危险区，制备颏下岛状瓣时可能会影响Ⅰ区淋巴结清扫的彻底性，因此外科医师对采用该组织瓣进行口腔鳞癌术后缺损的重建存在顾虑［18］。近年来，越来越多的文献支持颏下岛状瓣修复口腔癌术后缺损的安全性［3,16,19-21］。Kramer等［19］认为应用颏下岛状瓣不会增加口腔癌局部及颈部复发的风险。Aslam-Pervez等［3］发现采用颏下岛状瓣与前臂皮瓣修复口腔癌缺损具有相似的局部复发率。Sittitrai等［21］认为如果病例选择得当，颏下岛状瓣即使用于存在Ⅰ区淋巴结转移的患者也是安全的。本研究中，术后病理证实Ⅰ区淋巴结隐匿性转移率为16%，略高于文献报道的10%［19］。随访发现局部复发率为4%，颈部复发率为8%，与文献报道相近［16］。笔者发现，颈部复发的2例患者，复发区域均在血管蒂周围，表明制备颏下岛状瓣时，在皮瓣软组织内及血管蒂周围会遗留癌细胞。尽管本组病例的近期效果较好，但由于远期疗效尚未评估，临床对颏下岛状瓣的使用仍应持慎重态度，不建议用于术前怀疑有淋巴结转移特别是Ⅰ区转移的患者。对于术前临床颈部阴性的患者，建议术中尽可能彻底地摘除Ⅰ区淋巴结，在不影响皮瓣血供的情况下，尽可能解剖去除血管蒂周围的脂肪组织，最好制备成颏下动脉穿支皮瓣［5］。颏下岛状瓣术后，无论颈部淋巴结是否阳性，均建议进行放疗，放疗的重点区域建议在皮瓣周围、口底区、下颌角内侧穿血管蒂的隧道区域。颏下岛状瓣移植术后，男性患者口内会出现旺盛的毛发生长［3］。解决的办法有术后放疗、二氧化碳激光烧灼、初次手术或二次手术去除皮瓣上皮层［3,22-23］。本组17例男性患者中，9例术后放疗者口内皮瓣无明显毛发生长，8例未放疗患者口内皮瓣出现明显毛发生长。对于不计划术后放疗的患者，为避免毛发生长，推荐初次手术即去除皮瓣上皮层［22］。

综上，颏下岛状瓣制备简便、并发症少、手术创伤小、术后患者易于配合，适度扩大术后放疗的适应证有望保证患者的安全性，因而值得临床推广使用。

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