延迟PCI与药物保守治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效比较

廖艳春，曹艳君，张红雨，吴志国，仇宝华，张霞，王淑静，梅莲莲

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病12 h内再灌注开通梗死相关动脉（IRA）能挽救缺血心肌，减少梗死面积，降低心律失常发生率，改善左室功能及远期预后［1-3］，再灌注治疗包括溶栓治疗及直接经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗。STEMI患者发病3 h内进行溶栓治疗效果与直接PCI基本相似［4］，发病12 h内、预计就诊至PCI治疗＞120 min、无溶栓禁忌证的患者可选择溶栓治疗。发病12 h内或伴有新发左束支传导阻滞为行直接PCI的ⅠA类指征，伴有心源性休克或心力衰竭时，即使发病＞12 h仍为直接PCI的ⅠB类指征，对于发病12～24 h仍有临床和（或）心电图提示心肌缺血证据的患者为行直接PCI的ⅡA类指征［5］。发病超过24 h，无持续心肌缺血证据、血流动力学及心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗［5］。然而，对于发病12～24 h且血流动力学、心电稳定，无持续性缺血证据的患者目前无相关指南推荐是否可行直接PCI治疗，在这类患者中开通IRA能否获益受到临床重视。本文旨在比较延迟PCI（对发病12～24 h内且血流动力学、心电稳定，无持续性缺血证据的STEMI患者行PCI治疗）及药物保守治疗STEMI的疗效及预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料与分组 选取2011年7月—2016年7月我院收治的发病12～24 h的STEMI患者186例，男103例，女83例，年龄40～84岁。依患者接受治疗情况分为2组：STEMI后在12～24 h内接受PCI治疗者为延迟PCI组（89例），接受药物保守治疗者为药物保守治疗组（97例）。入选标准：（1）缺血性胸痛持续时间＞30 min，含服硝酸甘油无缓解。（2）心电图至少相邻2个导联的ST段抬高，胸导联＞0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV。（3）心肌酶肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白I高于正常，且有动态演变。排除标准：（1）既往有陈旧性心肌梗死病史或冠状动脉旁路移植术后。（2）已行急诊溶栓治疗者。（3）合并其他原因心脏病或其他原因导致的心功能不全者。（4）入院12～24 h内有持续缺血症状及血流动力学、心电不稳定者。（5）有严重的肝肾衰竭者。（6）合并严重脑血管病致肢体功能障碍者。2组患者年龄、性别、既往病史（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒）、泵功能Killip分级及梗死部位等比较差异均无统计学意义，见表1、2。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 延迟PCI组术前口服氯吡格雷600 mg，阿司匹林300 mg，所有患者均植入药物洗脱支架，术后常规皮下注射低分子肝素钠4 100 U/次，每12 h 1次，连用3 d；术后次日开始口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林75 mg每日1次，口服至术后12个月；药物保守治疗组口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林75 mg每日1次及皮下注射低分子肝素钙4 100 U/次，每12 h 1次（连用3 d）。无禁忌证的情况下，所有患者均给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂及他汀类药物口服，根据病情应用硝酸酯类药物。

1.2.2 梗死相关血管再通标准 PCI术中冠状动脉造影（CAG）显示残余狭窄≤10%，前向血流达TIMI 3级，手术期间无严重并发症如死亡或急性心肌梗死（AMI），为PCI成功。

1.2.3 随访 住院或门诊预约随访，平均随访（5.6±1.4）个月。随访指标：（1）包括平均住院周期，主要心脏不良事件（MACE），如死亡、不稳定型心绞痛、再发心肌梗死或严重脑卒中、心力衰竭。复合终点事件包括不稳定型心绞痛、再发心肌梗死或严重脑卒中、心力衰竭。（2）超声心动图（UCG）检查。记录左房直径（LAD）、左室舒张末期内径（LVDd）、左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（LVFS）。住院期间心脏彩色超声检查在入院后24 h内完成。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术即刻效果及终点事件出现率比较 延迟PCI组住院期间因心源性休克和室颤死亡3例（3.1%），其余术后均达到前向血流TIMI 3级，药物保守治疗组死亡5例（5.6%），2组病死率比较差异无统计学意义。住院期间延迟PCI组梗死后心绞痛、心衰、复合终点事件发生率均低于药物保守治疗组，住院周期短于药物保守治疗组（均P＜0.05）；随访期间延迟PCI组心衰、不稳定型心绞痛、复合终点事件发生率及急性心肌再梗死发生率明显低于药物保守治疗组（均P＜0.05），见表3、4。

Tab.1 Comparison of the basic situation between the two groups of patients表1 2组患者基本情况比较

Tab.2 Comparison of infarction siteand pump function between thetwo groupsof patients表2 2组患者梗死部位及泵功能比较 （例）

2.2 超声心动图参数比较 2组患者入院时（入院24 h内完成心脏超声检查）LAD、LVDd、LVEF及LVFS比较差异无统计学意义；30 d及6个月随访，延迟PCI组LAD、LVDd较药物保守治疗组明显缩小，LVEF、LVFS明显增高（P＜0.05），见表5。

3 讨论

AMI后坏死心肌不协调拉长、变薄、非梗死区心肌离心性肥厚、心室扩大等是心室重塑的常见病理生理过程；AMI患者出现心室重构，尤其是左心室，是导致心肌收缩功能下降的主要原因之一，严重时可威胁生命［6-8］。因此尽早行血运重建治疗恢复心肌血供，挽救濒死心肌是改善预后的重要措施。

STEMI治疗的关键是尽早开通IRA，恢复心肌血运，缩小梗死面积，改善心室重塑，保护心脏功能，改善预后［1-2，5］。然而临床上部分患者就诊时错过急诊PCI时间或急诊溶栓时间［9-10］，尤其是发病12～24 h内且血流动力学、心电稳定、心肌无持续性缺血证据的患者目前无相关指南推荐是否可行PCI治疗，该类患者开通IRA能否获益受到临床重视，曾有研究显示这部分患者若选择单纯药物保守治疗，会使其获益明显降低［11］。研究表明，症状出现12 h内就诊的AMI患者中1/3的IRA为非完全性闭塞；症状出现12～48 h就诊的患者中，50%的IRA有残存血流，所以开通IRA可以及时恢复冠脉前向血流，恢复“冬眠”心肌或“顿抑”心肌活性，改善STEMI患者心功能及预后［12］。INFUSE-AMI试验纳入450例大面积前壁STEMI患者，分别行直接PCI及延迟PCI治疗，随访发现延迟PCI同样可缩小梗死面积，降低1年内的病死率［13-14］。王治乾等［15］对62 例分别行延迟PCI及保守治疗的AMI患者随访4周后发现，延迟PCI可以更完全地重建血运，明显改善心肌灌注及恢复心室功能，改善预后。既往研究对延迟PCI无统一时间界定，部分研究在患者发病12～48 h内行延迟PCI治疗，部分研究在患者发病1周内行延迟PCI治疗，而结论显示越早行延迟PCI治疗患者获益越多［12-15］。本研究通过比较药物保守与延迟PCI治疗发病12～24 h内血流动力学、心电稳定、心肌无持续性缺血证据的AMI患者的疗效，结果显示延迟PCI组平均住院周期明显短于药物保守治疗组；延迟PCI治疗与药物保守治疗相比较，减少了主要心脏事件及复合终点事件的发生率，且可抑制LAD、LVDd扩大及LVEF、LVFS减低。

Tab.3 Comparison of end pointsfrequency in hospital and theaveragehospital stay between thetwo groups表3 2组患者住院期间终点事件出现频率及平均住院周期比较

Tab.4 Comparison of end pointsincidencerate during followed-up between the two groups表4 2组患者随访期间终点事件出现频率比较 （例）

Tab.5 Comparison of UCG parametersbetween thetwo groupsof patients表5 2组患者UCG参数比较 （±s）

Tab.5 Comparison of UCG parametersbetween thetwo groupsof patients表5 2组患者UCG参数比较 （±s）

组别药物保守治疗组延迟PCI组t n 97 89 LVEF住院期间0.63±0.05 0.64±0.04 1.286随访30 d 0.57±0.05 0.61±0.08 3.174＊＊随访6个月0.52±0.05 0.58±0.05 2.871＊＊LVFS（%）住院期间37.2±2.2 37.7±2.6 0.677随访30 d 32.7±2.5 35.6±1.7 1.972＊随访6个月29.4±2.8 34.6±2.1 2.345＊组别药物保守治疗组延迟PCI组t n 97 89 LAD（mm）住院期间32.4±2.1 32.8±1.9 1.286随访30 d 36.2±1.8 34.6±1.8 1.972＊随访6个月39.8±2.2 36.0±1.7 2.626＊＊LVDd（mm）住院期间47.5±2.3 48.0±2.4 1.653随访30 d 52.4±3.2 50.0±3.9 2.626＊＊随访6个月56.0±4.5 52.1±3.9 3.174＊＊

综上所述，延迟PCI可改善急性心肌梗死患者预后。延迟PCI改善患者心室功能的可能机制如下：（1）使梗死相关动脉恢复TIMI 3级血流，恢复“冬眠”心肌或“顿抑”心肌活性，梗死区恢复血流时，这部分心肌可恢复收缩功能，改善局部室壁运动，提高左心室整体收缩功能，降低心脏不良事件发生率［15-16］。（2）延迟PCI可减少梗死区扩展、加速梗死心肌愈合、减轻左心室重构和限制左心室扩张。（3）延迟PCI开通IRA可增加心电稳定性，减少恶性心律失常及猝死的发生［17］。但本研究尚属单中心、小样本研究，随访时间仅6个月，结论还需在今后的大规模、多中心、随访时间长的临床研究进一步验证。

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