肉芽肿性间质性肾炎一例报告

叶美玉 金娟 何强★

1 临床资料

患者女，64岁，2017年1月无明显诱因下出现纳差乏力﹑咳嗽咳痰于外院就诊，诊断“肺炎”，具体治疗不详，期间生化检查示血肌酐（Cr）116μmol/L，未予重视及治疗。19d前感纳差﹑乏力加重，双下肢稍感麻木，再次于外院就诊，血常规示血红蛋白83g/L，生化检查示Cr 685.3μmol/L，钾5.5mmol/L，无特殊治疗，症状未见缓解，为求进一步诊治转入本院。入院体格检查：血压141/81mmHg，轻度贫血貌，双下肢不肿。生化检查：白蛋白40.8g/L，尿素30.14mmol/L，Cr 753.1μmol/L，C反应蛋白2.7mg/L；血常规：白细胞计数 7.97×109/L，血小板计数 100×109/L，血红蛋白 72.0g/ L；尿常规：尿蛋白+，尿潜血+++；尿微量蛋白/肌酐52.4mg/mmol；类风湿因子 ＜20.0IU/ml；抗核抗体（-）；ANCA（-）；抗GBM抗体22.3RU/ml（正常值0～20）；免疫标志物：IgG 16.4g/L（正常值 7.51～15.6），IgG4 3.46g/L（正常值 0.03～2.01）；NGAL-U 1024.5ng/ml（正常值0～100）；骨髓穿刺考虑继发性贫血。胸部平扫：支气管稍扩张。双肺下叶散在纤维灶。肾脏B超：双肾实质回声增强，双肾囊肿。临床考虑：急进性肾小球肾炎（或抗肾小球基底膜病）；肾囊肿；肾性贫血。完善相关检查后予甲强龙500mg冲击治疗3d，复查抗GBM抗体13.9RU/ml﹑Cr 651.6μmol/L；后调整为80mg，1次/d，静脉滴注3d，复查血Cr降至511.3μmol/L，后减量为半剂量激素维持治疗。患者经治疗后Cr缓慢下降，10d后降至393.9μmol/L，待患者情况稳定后予肾穿刺。肾活检病理：15个肾小球中6个球性硬化，1个节段纤维细胞性新月体形成。余肾小球系膜区增宽不明显。PASM-Masson：阴性。肾小管间质慢性病变重度（＞50%），弥漫性小管萎缩﹑基膜增厚，多灶小管上皮细胞浊肿伴刷状缘脱落，管腔内少量蛋白管型﹑红细胞管型﹑颗粒管型，间质弥漫性单核﹑淋巴及浆细胞浸润伴少量中性粒细胞浸润，同时可见弥漫性肉芽肿样结节分布，结节不噬银，小叶间动脉内膜增厚。见图1。免疫荧光：C3（++）弥漫球性系膜区颗粒状沉积，IgG，IgA，IgM，C4，C1q，Fibrin，κ，λ，HBs，HBc，IgG 亚 型，PLA2R均阴性。Ⅳ型胶原α1，α3，α5均连续性阳性。电镜：镜下检测到一个硬化的肾小球；肾小管萎缩；肾间质淋巴﹑单核细胞浸润伴胶原纤维增生；毛细血管管腔内可见红细胞聚集，小动脉管壁增厚。病理首先考虑：肉芽肿性间质性肾炎（GIN）。科室讨论后改用激素（继续甲强龙40mg，1次/d，微泵注射）联合环磷酰胺（0.6g/次，次日改0.4g/次，静脉滴注）以加强免疫抑制治疗方案，联合治疗3d后复查肾功能：尿素 20.24 mmol/L，Cr 287.3μmol/L。此外，患者有肾性贫血，予输红细胞及重组血小板生成素治疗。经治疗后患者病情基本稳定，予出院带药，继续予激素（美卓乐）40mg，1次/d，口服治疗。

图1 患者肾组织病理改变

2 讨论

GIN是一种极少见的以肾脏间质肉芽肿形成和免疫细胞浸润为特点的肾炎，其组织病理诊断只占肾活检结果的0.5%～0.9%［1］。GIN的发病机制尚未明确，研究认为可能与T淋巴细胞介导的体液免疫反应有关，由于持续的抗原刺激，活化的Th细胞和其他炎症细胞作用使单核细胞（主要是T淋巴细胞）聚集并浸润于肾脏间质，继而活化为巨噬细胞吞噬抗原最终形成肉芽肿［2］。GIN的病因包括药物﹑感染﹑结节病﹑Wegener’s granulomatosis﹑特发性GIN，其中药物因素约占 25%～45%［3-4］。

GIN患者临床上缺乏特异性症状，常表现为非特异性的发热﹑乏力和体重下降。患者入院时抗GBM抗体轻度升高，经激素冲击治疗后转阴，特别需要与抗GBM肾病相鉴别，本例患者临床上无过敏性鼻炎﹑哮喘及肺出血等肺部受累的表现，肾小球基底膜上未见抗GBM抗体呈线样沉积，不具备抗GBM肾病的诊断依据，故排除抗GBM肾病。结合临床表现和病理结果讨论后，考虑为特发性GIN。

GIN的针对性治疗方案目前尚未明确，但随着临床研究的不断发展，已经证实GIN对中等剂量皮质类固醇类药物具有较好的反应［5］，因此临床上常选择激素作为目前GIN的常规治疗方案。大部分患者在治疗后病情得到缓解［1，6］，但也有部分患者在激素治疗期间出现再发的情况［4］，因此临床上联合CTX以加强免疫抑制治疗。虽然激素类药物治疗可以缓解疾病进展，但同时也容易引发激素介导的糖尿病。Preddie等［7］曾报道了采用吗替麦考酚脂（MMF）成功治疗8名急性间质性肾炎患者的案例，于是Napat Leeaphorn等［8］首次尝试采用MMF代替皮质激素治疗1例68岁特发性GIN患者，结果显示该患者对MMF反应良好，并且在随访的3年多时间里病情得到了逐步缓解。但是，该替代方案是否能合理地应用至我国GIN患者的临床治疗中，还有待进一步研究证实。

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