超声引导下连续股神经阻滞在全膝关节置换术术后镇痛中的应用

杨世忠 杜津★

随着老龄化社会的到来，老年人膝关节骨性关节炎﹑类风湿性关节炎等疾病越来越常见［1］，全膝关节置换术（TKA）可以重塑患者膝功能，改善患者生活质量，较传统修复方法有着诸多优势，被越来越广泛地应用于临床［2-3］。但是据资料表明，TKA术后疼痛常较剧烈，增加患者的痛苦，使患者不敢早期活动，从而影响术后康复［4］。所以，合理有效的术后镇痛在TKA术中非常必要。目前常用的TKA术后镇痛方法有患者自控静脉镇痛（PCIA）﹑连续硬膜外镇痛（PCEA）﹑连续股神经阻滞镇痛（CFNB）等，其效果各有优劣［5］。理想的镇痛方式应具备镇痛完善﹑并发症少﹑不影响患者肌力等方面的优点，这样既可以改善患者术后体验，又可以使患者早期进行功能锻炼，加快康复，缩短住院周期。本资料主要对PCIA和超声引导下CFNB在TKA术后的镇痛效果﹑康复锻炼情况做对比，以寻找更适合TKA的镇痛方式。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年10月至2015年10月于本院初次行单侧TKA术的患者，年龄50～75岁，ASA I～II级。排除标准：穿刺部位感染者﹑凝血功能异常者﹑长期大量饮酒者﹑大量使用阿片类药物者﹑有精神疾患不能合作者。最终选取患者80例，其中男47例，女33例。按随机数字表法分为PCIA组和CFNB组，每组各40例。所有患者均已通过医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。两组患者一般情况见表1。

表1 两组患者一般情况

1.2 方法 两组患者均使用咪达唑仑+舒芬太尼+顺式阿曲库铵+七氟醚全身麻醉。术毕CFNB组行超声引导下连续股神经阻滞，患者平卧位，大腿稍外展，腹股沟区消毒铺巾，采用YZ-097型便携式二维超声（Sonosite，美国）5～12MHz高频线阵探头，涂抹耦合剂并用无菌薄膜包裹。探头在腹股沟韧带下方2cm处水平放置，长轴与大腿纵轴垂直，逐渐调整探头位置直至显示出清晰的由内而外排列的股静脉﹑股动脉﹑股神经，股神经应为高回声梭形或椭圆形结构。使用18G穿刺针采用平面内技术在股神经周围注入局麻药液10ml以扩开神经周围间隙，形成一液性低回声区，之后将20G硬膜外导管置入液性区域内，调整导管位置使其靠近股神经且注药压力不大，回抽无血后连接止痛泵并固定。镇痛泵药液配方为0.5%左布比卡因40ml+生理盐水160ml，持续量4ml/h，PCA量1.5ml/次。PCIA组术毕连接静脉镇痛泵，药液配方为曲马多400mg+舒芬太尼100μg+格拉司琼10mg+右美托咪定200μg+生理盐水180ml，持续量4ml/h，PCA量1.5ml/次。送返病房时对所有患者进行宣教，嘱患者尽量早期进行康复锻炼及下床活动。对VAS＞4分的患者给予辅助镇痛措施，方法为哌替啶50mg肌肉注射。

1.3 观察指标 （1）采用视觉模拟评分法（VAS）对两组患者术后 4h﹑8h﹑12h﹑24h﹑48h疼痛程度进行评分，计分0～10分。（2）记录两组患者最早开始在床锻炼及下床锻炼的时间和术后1d﹑2d﹑3d每日主动进行康复锻炼的总时间。（3）记录两组患者术后辅助镇痛药物使用情况。（4）记录两组患者术后并发症﹑不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料均用（）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS评分比较 见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较［分，（）］

表2 两组患者术后VAS评分比较［分，（）］

注：与PCIA组相比，*P＜0.05，#P＜0.01

组别 4h 8h 12h 24h 48h静息痛PCIA组 3.7±1.6 3.5±1.1 2.8±1.4 1.9±0.7 1.1±0.5 CFNB组 2.8±1.3# 2.7±1.1# 2.1±1.2* 1.6±0.5* 0.8±0.6*运动痛PCIA组 4.4±1.8 4.1±1.5 3.3±1.2 2.8±0.6 1.8±0.6 CFNB组 3.1±1.6# 3.3±1.2# 2.6±0.9* 2.5±0.4* 1.5±0.5*

2.2 两组患者术后早期活动和锻炼情况 见表3。

表3 两组患者术后早期活动和锻炼情况（）

表3 两组患者术后早期活动和锻炼情况（）

每日康复锻炼总时间（min）1d 2d 3d PCIA组 8.5±2.7 33.7±8.5 62.8±13.5 75.3±17.5 106.4±13.5 CFNB组 6.9±2.3 28.6±7.4 74.3±17.9 85.7±19.5 110.3±11.4 t值 2.8531 2.8621 3.2441 2.5104 1.3960 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05组别 第一次在床活动距手术结束时间（h）第一次下床活动距手术结束时间（h）

2.3 两组患者术后并发症情况及镇痛药物使用情况 见表4。

表4 两组患者术后并发症及镇痛药物使用情况（n）

3 讨论

TKA术后镇痛的意义不仅在于减轻患者痛苦﹑提高患者满意度，而且良好的镇痛可以使患者术后早期进行康复锻炼，防止关节粘连，减少术后并发症。传统的TKA术后镇痛方式一般采用患者自控静脉输注泵，单纯依靠阿片类药物来进行镇痛，这种镇痛方法由于缺少靶向性，效果并不理想，而大量阿片类药物又容易引起呕吐﹑呼吸抑制﹑皮肤瘙痒等不良反应，不是一种理想的镇痛方式。

近年来，随着便携式超声技术在麻醉学方面的普及，作者在TKA术后镇痛方面有了新的思路。在可视化技术下进行连续股神经阻滞，减少了阿片类药物的用量，同时获得了更加优秀的镇痛效果，并且通过调整药量可以避免影响患者术后运动，是一种更加优秀的镇痛方式。

在本资料中，作者通过术后疼痛和术后康复锻炼时间两方面对超声引导下CFNB的效果进行评价。结果显示，无论在静息痛还是运动痛方面，CFNB组镇痛VAS评分均小于PCIA组。在术中舒芬太尼用量无差异的情况下，可以说明CFNB在TKA镇痛方面的优势，减少了术后静脉辅助镇痛药物的应用。在术后早期康复方面，CFNB组在第一次进行在床锻炼及下床锻炼时间均早于PCIA组，术后2d内每日康复锻炼总时间长于PCIA组，患者因疼痛减轻而敢于进行康复锻炼，从而有利于早期恢复，防止术后粘连。而在术后第3天，两组锻炼时间无差异，原因可能在于患者术后疼痛主要发生于术后2d内。在并发症和不良反应方面，CFNB组并未增加如穿刺部位感染﹑血肿﹑尿潴留等并发症，这是因为在超声的明视引导下，穿刺和置管更精确，避免了对组织﹑血管或神经的额外损伤。在药物配比上，以0.5%左布比卡因镇痛，不会影响患者肌力，做到“可以行走的镇痛”。

综上所述，超声引导下CFNB用于TKA术后镇痛比PCIA更有优势，缩短了患者早期进行功能锻炼的时间，减少了额外的术后镇痛药物的应用，并且无明显不良反应，是一种更为优秀的镇痛方式。

［1］ 黄洪荣．我国社区中老年人膝骨关节炎的发病趋势分析．当代医学,2012,18(12):59-60．

［2］ 郝瑞胡,郭林,李丽丽,康凯,刘朋飞,陈浩,刘传成．全膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎的临床观察．中国骨与关节损伤杂志,2014,29(6):544-546．

［3］ Smith TO,Latham S,Maskey et ,al．Patients' perceptions of physical activity before and after joint replacement:a systematic review with meta-ethnographic analysis．Postgrad Med J,2015,91(1079):483-491．

［4］ 杨礼庆,马超,杜帅．人工全膝关节置换术围手术期疼痛管理现状．中国矫形外科杂志,2017,25(3):247-250．

［5］ 蒋嘉,温洪,周权,吴安石,岳云．不同镇痛方法对膝关节置换术术后疼痛和功能恢复的影响．临床麻醉学杂志,2014,30(5):437-440．