湖州地区新产程分娩管理的可行性分析

胡刚

多数产科医生希望宫颈口在临产早期快速扩张，实际上临产早期宫颈口扩张较为缓慢，易导致难产的过度诊断，亦是导致剖宫产率增加的主要原因［1］。为解决这一现状，2014年7月，中华医学会妇产科学分会产科学组提出了《新产程标准及处理的专家共识（2014）》［2］，其中产程的时限对于识别难产以及降低剖宫产率起到了关键作用。随着新产程管理标准的提出，给试产提供了更大的空间，增加了阴道分娩率［3］。但新产程时限的宽松，有可能导致如产后出血﹑新生儿窒息等不良后果。且新产程标准主要来源于欧美人群的大样本数据研究，能否适应目前本地现状，尚缺乏数据支持。本研究回顾性分析本院执行新﹑旧产程标准前后分娩数据，以探讨新产程标准在本院执行的可行性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年1月至3月本院以《新产程标准及处理的专家共识（2014）》为依据进行产程管理，有阴道分娩条件﹑进入产房试产的初产妇共1264例为观察组；选取2015年10月至12月以旧产程标准为依据进行产程管理，有阴道分娩条件﹑进入产房试产的初产妇共1318例作为对照组。观察组和对照组产妇纳入标准：年龄16～40周岁；孕周≥37周且＜42周；初产妇，且单活胎头先露；无明显头盆不称；无妊娠期并发症﹑合并症；无羊水量异常；无子宫手术史；无胎儿畸形。

1.2 方法 分别比较两组一般情况﹑产程中中转剖宫产率及剖宫产指征﹑阴道助产率﹑产后出血﹑产褥感染，产后尿潴留﹑新生儿窒息及转新生儿重症监护病房（NICU）率方面的差异。

1.3 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较 见表1。

表1 两组一般资料的比较（）

表1 两组一般资料的比较（）

组别 n 孕周（周） 年龄（岁） 新生儿体重（kg）观察组 1264 40.54±1.28 27.85±3.36 3.21±0.24对照组 1318 40.57±1.12 28.20±3.12 3.11±0.28 t值 1.112 1.029 0.521 P值 0.228 0.306 0.448

2.2 两组分娩方式比较 见表2。

表2 两组分娩方式比较［n（%）］

2.3 两组中转剖宫产指征比较 见表3。

表3 两组中转剖宫产指征比较［n（%）］

2.4 两组阴道分娩结局比较 见表4。

表4 两组阴道分娩结局比较［n（%）］

3 讨论

近年随着人们生活水平的提高﹑分娩疼痛的恐惧心理以及其他因素的影响，剖宫产率显著升高，甚至在部分地区＞70%［4］。虽然说剖宫产手术对保障母婴安全起到了积极的作用，但手术同时也会带来一些负面影响。国外有研究表明，当剖宫产率升高至一定水平后，过高的剖宫产率不仅不能降低孕产妇及围产儿病死率，反而可使其增高［5-8］。降低剖宫产率近年来一直是热点和难点。张军等［9］提出的新产程图，其目的是为了提高阴道分娩的成功率，降低剖宫产率。提倡在排除头盆不称及胎儿宫内窘迫的前提下，给予更多的耐心和指导进行充分阴道试产，注重分娩的个体化，强调回归自然的分娩理念。本院近年来也采取了多种措施，如提高助产技术﹑人性化分娩陪护，并且在2015年底通过学习以及探讨中华医学会妇产科学分会产科学组推出的《新产程标准及处理的专家共识（2014）》，产房采用新的产程标准，放宽了产程时长，使得更多孕妇可以充分阴道试产。

本研究通过对比新产程执行前后的分娩数据显示，新产程标准管理下中转剖宫产率10.83%，相对于对照组中转剖宫产率18.81%明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。新产程标准管理下产程时限异常为指征的中转剖宫产明显减少。缓慢而有进展的潜伏期是可接受的，但应充分评估胎儿是否头盆不称，并且积极安慰鼓励孕妇，适当给予分娩镇痛，使其有信心度过较为漫长的产程。活跃期停滞取消子宫2h无扩张，给予充分的试产时间，此过程应注意胎心变化以及孕妇自觉症状，警惕胎儿窘迫﹑子宫破裂等的发生。本资料中，两组中胎儿宫内窘迫剖宫产无显著差异（分别为 35.89%和 32.65%），而胎儿窘迫一般发生率为 2.7%～38.8%［10］，常见原因为脐带受压﹑脐带绕颈﹑脐带打结﹑胎盘早剥﹑宫缩过强且过长等。可表现为胎心率改变﹑羊水粪染﹑胎动消失等。胎儿窘迫为产科常见而且严重的并发症，目前的监测方法仅为胎心监护结合羊水性状，而胎心监护的解读主观较强，误诊率相对较高。同时观察组头盆不对称剖宫产率高于对照组，原因为鼓励自然分娩后，有更多的孕妇要求阴道试产，更多临产前评估胎儿巨大﹑漏斗骨盆等情况的孕妇试产，从而导致相对头盆不对称的比率增加。

观察组相对对照组经阴道助产率提高，两组经阴道助产率的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。熟练运用助产技术，保障母婴安全的前提下，新产程标准管理产程，虽然试产时间延长，一定程度上增加了阴道助产率，但也降低了剖宫产率。有研究表明，合理选择适应症，阴道助产和自然分娩的围产儿病死率和发病率无明显差异［11］。阴道分娩产后出血发生率较对照组明显增加。其原因可能与试产时间延长易导致孕产妇疲劳﹑子宫收缩乏力而致产后出血。此外，由于产程时限相对延长，胎头压迫盆底肌肉﹑神经纤维以及软组织时间的相对延长，观察组相对对照组在产后尿潴留的发生率有明显增加，对于远期盆底功能的影响的利弊，目前尚缺乏数据以及文献支持。同时本资料中，阴道分娩结局的比较显示，并未增加新生儿窒息﹑新生儿转 NICU 等不良结局的发生，且新生儿病死率也未增加。

［1］ 漆洪波．新产程标准的推广．中华医学杂志,2015,95(1):12-14．

［2］ 中华医学会妇产科学会组．新产程标准和处理的专家共识．中华妇产科学杂志, 2014, 49(7): 486-486．

［3］ 漆洪波,杨慧霞,段涛．关注和采纳正常产程和产程异常的新标准．中华妇产科杂志,2014,49(7):487-489．

［4］ 侯磊,李光辉,邹丽颖,等．全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究．中华妇产科杂志,2014,49(10):728-735．

［5］ Villar J,Carroli G,Zavaleta N,et al．Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study．BMJ,2007,335(7628):1025．

［6］ Shah A,Fawole B,M′imunya JM,et al．Cesarean delivery outcomes from the WHO global survey on maternal and perinatal health in Africa．Int J GynaecolObstet,2009,107(3):191-197．

［7］ Villar J,Valladares E,Wojdyla D,et al．Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America．Lancet,2006, 367(9525):1819-1829．

［8］ American College of Obstetricians and Gynecologists (College),Society for Maternal-fetal Medicine,Caughey AB,et al．Safe prevention of the primary cesarean delivery． Am J ObstetGynecol,2014, 210(3):179-193．

［9］ 张军,杨祖菁,霍晓娜．产程图的研究进展．中华围产医学杂志,2014,17(3):145-145．

［10］ 侯磊,李光辉,邹丽颖,等．全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究．中华妇产科杂志,2014,49(10):728-735．

［11］ 钟玲,杨锡蒂．产钳助产术与胎头吸引助产术的评估．中国实用妇科与产科杂志,2002,18(5):57-58．