微创治疗儿童桡骨颈骨折

邓闽军 闵继康 徐旭纯 何守玉

桡骨头骨折是小儿骨折中临床常见的骨折之一，多发生于4～14岁，其发生率约占全身骨折O.8%［1］。由于多数的桡骨颈骨折发生在干骺端，有骨骺早闭，桡骨颈缺血坏死等严重并发症，传统的切开复位内固定对于治疗儿童桡骨颈骨骺损伤较大，所以选择合适的手术治疗方式显得尤为重要［2］。自2012年9月至2016年6月采用大博钛制弹性髓内钉闭合微创治疗13例儿童桡骨颈O'Brien II型﹑Ⅲ型骨折患者，取得了良好疗效，现具体报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年9月至2016年6月，使用弹性髓内钉内固定微创治疗儿童桡骨颈骨折13例，男8例，女5例；年龄5～12岁，平均8.5岁。右侧9例，左侧4例。手术时间为1～3d，平均2.4d；按照O'Brien分型原则［3］，其中10例O'BrienⅡ型为成角30°～60°；3例O'BrienⅢ型为成角＞60°且伴有完全移位。本组病例均为单纯的桡骨颈骨折，无肱骨﹑尺骨骨折或者肘关节脱位，也无明显桡神经损伤或者周围血管损伤的症状。

1.2 手术方法 患者麻醉后，取仰卧位，患肢外展于手术台上，术区常规消毒铺巾，在Lister结节用尖刀开0.5～1cm创口，开孔骨锥避开桡神经浅支，在C型臂X线机荧屏检视下在骨皮质上做一个斜45°的开口后，植入已经适度预弯的弹性髓内钉，髓内钉直径为患肢桡骨最窄髓腔直径的1/3，小幅旋转手柄，缓慢推进使弹性髓内钉到达骨折的远端，将髓内钉预弯的尖端方向指向骨折近端的移位方向。然后复位骨折端，纵向牵引后旋转前臂，用拇指加压桡骨头的同时旋转前臂使桡骨头复位。如果复位不理想，则需在C型臂X线机荧屏检视下将克氏针经皮插入骨折片与桡骨干之间，向上翘拨桡骨头，配合旋转前臂，以纠正骨折成角畸形，继续推进髓内钉过骨折线，手柄控制髓内钉的旋转位置，使桡骨头向内侧移动。复位满意后拔除克氏针，轻敲手柄固定骨折的桡骨头，剪断髓内钉尾部保留约0.5cm于皮下（见图1），注意避免卡压肌腱﹑神经，缝合创口，无菌纱布包扎，患肢管型石膏外固定于功能位，悬吊于颈部。

2 结果

所有患儿均辅以手法复位，其中5例使用克氏针辅助撬拨复位，手术后患肢X线片按Metaizeau的整复标准［4］评价。本组13例中，优9例，良4例，优良率100%。随访按JOA肘关节功能评分标准进行评估，本组13例中，优11例，良1例，一般1例，优良率92.3%。本组桡骨颈骨折术后3～4周复查患肢X线片均示骨折愈合良好。无1例出现关节僵硬，桡骨头缺血坏死﹑骺板早闭﹑畸形愈合，关节周围异位骨化或桡神经损伤等并发症。

图1 7岁女性患儿，术前X线片（a，b）及CT（c）显示，患者者存在桡骨颈骨折，O'BrienⅢ型，术中利用弹性髓内钉内固定术结合克氏针经皮辅助撬拨复位（d，e），骨折复位满意（f，g），手术切口仅约1cm（h）

3 讨论

儿童桡骨颈骨折＜30°成角的移位者通过闭合手法复位，管型石膏固定即可，而对于＞30°的成角移位的骨折治疗则有一定的难度，因为反复的手法整复达不到理想的骨折复位，加重了软组织的二次损伤，容易出现过度肿胀引起骨筋膜室综合症的发生及异位骨化。手术切开关节囊破坏了关节周围韧带及软组织对骨折复位后的固定作用导致术后发生再次移位。手术切开复位会破坏桡骨头骨骺周围残存的血供，术后导致骨骺缺血坏死的风险增加，术中容易损伤骨间背神经等［5］。传统的切开复位克氏针固定，或经过肱骨小头贯穿固定，优良率仅为50%左右［6］。克氏针的固定影响肘关节的早期功能锻炼，克氏针留在皮肤外增加感染的风险，拔针过早可能使骨折再次移位，拔针过晚容易断针或难以拔出。而髓内钉闭合固定在髓腔中弓形分布，在髓腔壁形成3个支撑点，其弓形的弹性恢复力可转化成推力，提供4项生物力学稳定性，可以良好地与桡骨小头端锚合，有利于髓内钉在髓腔内锚定，阻止髓内钉固定后活动和退出。手术操作简单，无须在骨折处切开，减少了骨折的血供破坏及软组织及骨膜的剥离。患肢可早期进行功能锻炼，减少术后肘关节的粘连。

此方法应注意以下要点：（1）对于有神经症状及血管损伤的患者不建议使用，需要切开后仔细探查后固定。（2）选择弹性钉的时候应注意使用直径为最窄髓腔的1/3，因为髓内钉太粗进针困难，通不过髓腔。太细起不到应有的弹性固定，不能提供足够的强度，骨折容易移位。（3）术中注意剪断针尾后切勿过度折弯，在适当长度剪断钉尾，用锤子锤至最终位置，否则可能会刺激皮肤造成切口裂开。（4）遵循小儿骨折的治疗原则：稀疏内固定，坚强外固定。无论骨折复位如何严丝合缝，术后必须要求石膏外固定。（5）对于此类骨折手法复位要求较高，新手操作时建议选择O'Brien II型，对于O'Brien Ⅲ型应谨慎操作，必要时选择切开复位。

综上所述，使用钛制弹性髓内钉内固定术微创治疗骨折具有创伤小﹑操作简单﹑固定牢固﹑并发症少﹑患肢功能恢复好等优点，保护了骨折治疗时的骨骺和血供，遵循了骨折治疗的解剖复位，将微创手术与解剖复位结合起来，为儿童桡骨颈骨折，尤其是O'Brien II型及Ⅲ型骨折的治疗提供了一种理想的选择。

［1］ 董伊隆,蔡春元,张雷,等．弹性髓内钉治疗儿童O'BrienⅢ型桡骨近端骨骺损伤的临床应用．中国骨伤,2012,25(7):602-604．

［2］ 龙虎成,王远辉,叶里子,等．经皮撬拨复位结合弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折．实用骨科杂志,2016,22(1):58-61．

［3］ Staheli LT．实用小儿骨科学．潘少川,译．北京:人民卫生出版社,2007: 457．

［4］ 潘洪阁,牛会彬,回栋梁,等．弹性髓内钉、经皮克氏针联合撬拨复位治疗儿童桡骨颈0'Brienm型骨折．中国伤残医学,2013,20(9):116-117．

［5］ Mininder S．Kocher,MD,MPH．小儿骨科手术技术．潘少川,译．北京:人民卫生出版社,2013:45．

［6］ 罗永忠,吴波,赵新刚,等．弹性髓内钉联合经皮撬拨治疗JudetⅢ/Ⅳ型儿童桡骨颈骨折的临床观察．中国矫形外科杂志,2014,25(8):758-759．