经LIFT联合FTS路径治疗高位经括约肌型肛瘘的临床分析

陈智耶 金照 严煌

经括约肌间瘘管结扎术（LIFT）最早在2007年被报道，作为一种保护括约肌的手术方式，其关键环节在于对瘘管进行结扎并将其切断，较少损伤肛门括约肌，不影响肛门功能。快速康复外科（FTS）指在围手术期采取一系列措施减少手术创伤，并促进患者康复的一种循证医学模式。目前FTS在肛瘘围手术期应用的研究较少。本研究选取2015年1月至2017年6月本院收治的符合标准的90例高位经括约肌型肛瘘患者作为观察对象，探讨LIFT联合FTS路径治疗高位经括约肌型肛瘘的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 90例高位经括约肌型肛瘘患者中男69例，女21例；年龄23～71岁，平均年龄49岁。以纳入时间为依据进行编号，利用随机数字表进行随机化分组，按1：1：1分成三组，即对照组﹑实验组1﹑实验组2，每组各30例。三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审批，患者及家属术前均签署手术知情同意书。（1）纳入标准：①临床诊断参照《肛瘘临床诊治指南（2006版）》中关于高位经括约肌型肛瘘的相关规定［1］；②年龄25～65岁；③瘘管处于稳定期，且近3个月内未接受任何手术治疗；④患者临床资料完整，能够积极配合医护人员完成手术治疗和开展各项工作；⑤签署知情同意书。（2）排除标准：①合并心﹑脑﹑肝﹑肾等器质性疾病及精神疾病；②造血﹑凝血功能障碍者；③孕妇及哺乳期妇女；④肛瘘局部感染化脓或合并肛周脓肿；⑤伴有特异性感染，如结核﹑克隆恩病﹑溃疡性结肠炎等。

1.2 治疗方法 （1）对照组采取切开挂线术：切开挂线术：切开内口和外口之间的皮肤﹑外括约肌皮下部，在内口和外口之间沿瘘管置入橡皮筋，根据组织厚度掌握收紧橡皮筋的程度，利用橡皮筋的张力缓慢切开剩余的肛门外括约肌组织，直至橡皮筋自行脱落［2-3］。（2）实验组1采取经LIFT：在肛门内外括约肌间皮肤表面作弧形切口，用血管钳仔细分离出括约肌间瘘管，用直角钳勾住括约肌间瘘管，然后在靠近内括约肌一侧用3-0可吸收线结扎瘘管，再继续结扎靠近外括约肌一侧的瘘管，在两个结扎点间切断瘘管，自外口注入过氧化氢观察瘘管是否被准确结扎离断，确认无误后缝合括约肌间创面，隧道式挖除外口至外括约肌外缘的瘘管［4］。对照组与实验组1均采取传统康复外科路径。主要包括：术前行心电图﹑血生化等检查；术后疼痛无法耐受时予以止痛剂，静脉滴注抗生素5～7d；术后48h控制排便，禁食期间适当补液；创口痊愈后出院。（3）实验组2采取经LIFT+FTS路径：手术方法同实验组1，FTS路径主要包括：除常规心电图﹑血生化等检查外，给予以下处理：宣教并制定健康教育路径表；术前6h禁食，2h禁饮；术前24h口服缓泻剂，清洁灌肠；控制性补液；术毕肛内放置细乳胶管1根；麻醉清醒后可进普食，术后6h可辅助患者适当下床活动；静脉滴注抗生素3d，进食富含粗纤维素的食物为主［5］；使用镇痛泵或口服止痛剂；术后不控制排便，口服聚乙二醇散剂软化大便；住院观察5～7d，病情稳定出院，指导患者调整不良生活方式。

1.3 观察指标 记录并比较各组患者术中出血量﹑术后VAS评分﹑住院时间以及术后并发症发生率等情况，术后疼痛采用视觉模拟评分（VAS）法。所有患者随访3个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术中及术后情况比较 实验组1较对照组，在术中出血量﹑术后VAS疼痛评分差异有统计学意义（P＜0.05），住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组2较实验组1，在术后VAS评分﹑住院时间方面较实验组1差异有统计学意义（P＜0.05），术中出血量方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者术中及术后情况比较（）

表1 三组患者术中及术后情况比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与实验组1比较，#P＜0.05

组别 n 术中出血量（ml） VAS评分（分） 住院时间（d）实验组1 30 10.9±5.3* 3.6±0.9* 6.4±1.7实验组2 30 10.6±5.4 2.1±0.8# 4.2±1.9#对照组 30 16.2±4.5 6.8±1.5 6.7±1.6

2.2 三组患者术后并发症发生情况 对照组发生术后尿潴留3例，出血1例，肛管直肠狭窄1例，肛门坠胀2例，无肛门失禁发生，并发症发生率为23.3%；实验组1发生术后尿潴留1例，出血1例，肛门坠胀1例，无肛管直肠狭窄和肛门失禁发生，并发症发生率为10%；实验组2发生术后尿潴留2例，肛门坠胀2例，无出血﹑肛管直肠狭窄和肛门失禁发生，并发症发生率为13.3%。实验组1较对照组，并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组2较实验组1，并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

LIFT是一种保留括约肌治疗肛瘘的新的术式，最早由泰国医生Rojanasakul等报道。该术式的特点是从肛门括约肌间沟处缝合并将瘘管切断，以阻断肛内污物通过内口而引起瘘管再次感染，从病因的角度来达到治愈肛瘘的目的。本资料结果表明，实验组1﹑实验组2采用LIFT在减轻术后疼痛﹑减少手术出血以及降低术后并发症方面较对照组的切开挂线术具有明显的优势（P＜0.05）。该术式被应用于经括约肌肛瘘较为常见，后来随着技术的不断进步及改良，扩大了应用范围，逐步应用于大多数类型的肛瘘，尤其在切开挂线术﹑肛瘘栓等治疗肛瘘失败后皆可应用，但不适用于括约肌间瘘管尚未形成的肛瘘和其他特殊原因的肛瘘［6］。同时，该术式也存在不足之处：括约肌间沟至外口的瘘管壁未完全破坏，存在部分坏死组织，延缓了新生肉芽的生长。因此，实验组1较对照组在住院时间方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。

FTS是将一系列循证医学证实的围手术期处理方式进行优化组合，以减轻手术患者心理应激和并发症，达到快速康复的效果。其需要手术科室﹑麻醉科等多学科的医务人员密切配合。首先，嘱患者适当调节饮食﹑清洁肠道，可减少术后早期排便的次数，避免创口损伤。术中及术后的控制性补液，提倡麻醉清醒后可进普食，可促进胃肠功能恢复，减少住院时间。

本资料中，实验组2较实验组1在住院时间方面明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，术后疼痛是引起尿潴留﹑肛门坠胀等发生的直接原因，而FTS注重术后镇痛处理，提高其疼痛耐受性，同时肛管放置细乳胶管有利于术后肛门排气，降低术后尿潴留［7］﹑术后肛门坠胀的发生率，缩短创口愈合时间及住院时间，促进患者的快速康复。

［1］ 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会．肛瘘临床诊治指南(2006版)．中华胃肠外科杂志,2006,9(5):463-465．

［2］ 殷绪胜．肛瘘的挂线治疗进展分析．中国卫生产业,2013,5:186-187．

［3］ Du Pei-xin,Wang Qing-ming．The clinical observation of improved LIFT in the treatme-nt of anal fistula． Journal of Colorectal anal Surgery,2015,17(5):324-325．

［4］ Rojanasakul A．LIFT procedure:a simplified technique for fistulain ano．Tech Coloproctol,2016,13(3):237-240．

［5］ 中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组．结直肠肛门手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)．中华消化外科杂志,2015,14(8):606-608．

［6］ 郑毅,王振军,杨新庆,等．括约肌间瘘管结扎术治疗慢性肛瘘的随机对照多中心临床观察．中华医学杂志,2015,95(42):3454-3457．

［7］ 蔡北源,任东林,秦有,等．吻合器痔上黏膜环切钉合术后并发急性尿潴留42例分析．广东医学,2007,28(9):1456-1458．