腹腔镜输卵管妊娠切开取胚即时修复临床价值探讨

郑苏敏 施晓君 陶素萍★

异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，发病率约为1%，并有逐年增加趋势。其中以输卵管妊娠最为常见，占约90%～95%［1］。异位妊娠发病呈现年轻化的趋势。生育功能的保留在输卵管妊娠治疗中占有极为重要作用。腹腔镜技术的日渐成熟，为输卵管镜下修复整形提供可能。本研究实施腹腔镜下输卵管切开取胚后即时修复，效果较好，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年3月在本院及嘉兴市第一医院就诊的输卵管妊娠患者共40例。患者有停经﹑下腹痛﹑不规则阴道流血等症状，血β-HCG检查阳性，超声提示附件区包块，临床诊断为异位妊娠明确。患者有保守性手术知情同意。最后腹腔镜证实为输卵管妊娠（本位型及流产型）的患者，依单双日随机入组。随机分为观察组（20例）及对照组（20例）。观察组在腹腔镜下输卵管切开取胚后即时行腹腔镜下输卵管浆膜缝合修复。对照组按常规输卵管线性切开取胚（开窗术）。

1.2 手术方法 观察组：常规腹腔镜下穿刺探查，诊断明确为输卵管妊娠，输卵管钳钳夹显露输卵管妊娠部位，生理盐水细针注入该区输卵管浆膜层，手术剪刀锐性剪开该处浆膜层，向两端纵形切开，后切开妊娠包块，直至妊娠包块边缘。取石钳尽量完整钳夹妊娠血块，尽可能保留输卵管黏膜层。取出妊娠物后生理盐水冲洗创面，双极电凝点状止血。浆膜层面局部注射MTX 50mg。5-0可吸收线缝合浆膜层，完整修复输卵管。对照组：腹腔镜明确诊断为输卵管妊娠后仅行输卵管局部切开，取胚，止血电凝，局部浆膜层面局部注射MTX 50mg，不缝合。

1.3 观察指标 所有患者均记录手术时间﹑出血量﹑血β-HCG值下降至正常时间，术后3个月行输卵管四维造影。

1.4 结果判断 手术成功：术后血β-HCG下降正常后转经。手术失败：术后β-HCG下降不满意，补充药物或再次手术。输卵管修复成功： 输卵管四维造影提示造影剂无阻力从患侧输卵管伞端顺利溢出，造影剂盆底积聚。提示输卵管通畅。造影剂加压后顺利通过患侧输卵管伞端并溢出，造影剂在盆底积聚。输卵管修复不成功：造影剂在加压后无法通过患侧输卵管伞端。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组年龄﹑停经时间﹑术前β-HCG值比较 见表1。

表1 两组年龄、停经时间、术前β-HCG值比较（）

表1 两组年龄、停经时间、术前β-HCG值比较（）

组别 年龄（岁） 停经时间（d） 术前β-HCG值（pmol/L）观察组 26.8±4.2 30.8±2.2 1102± 227对照组 27.0±5.6 32.3±3.4 1057± 315 t值 -0.13 -1.66 0.52 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组手术时间﹑术中出血量﹑术后β-HCG下降至正常时间比较 见表2。

表2 两组手术时间 、出血量、术后β-HCG下降至正常时间比较（）

表2 两组手术时间 、出血量、术后β-HCG下降至正常时间比较（）

组别 手术时间（min） 出血量（ml） 术后β-HCG下降至正常时（d）观察组 34.2±4.2 15.3±4.1 17.2±5.1对照组 24.6±3.7 13.3±3.3 16.5±4.6 t值 6.13 1.70 0.46 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组患者复通率比较 两组患者均在治愈3个月后行子宫输卵管四维造影检查，对保留的输卵管形态进行评价。观察组20例患者中，所保留患侧输卵管全程通畅17例，通而不畅2例，1例不通畅，复通率为95%。对照组所保留患侧输卵管全程通畅12例，通而不畅2例，不通畅6例，复通率为70%。两组患者复通率比较，差异有统计学意义（χ2=4.33，P＜0.05）。

3 讨论

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，而其中输卵管妊娠最为常见，约占90.5%～95%［1］。异位妊娠发病年龄逐年减小，无论药物治疗，保守性手术治疗，输卵管切除手术，均会因输卵管的破坏对患者远期生育功能造成影响。对未生育，或仍有生育要求的患者造成极大损害。随着医学常识的普及，患者早期就诊率明显提高，实验室血清激素水平检测及超声诊断技术提高，为早期明确输卵管妊娠的提供依据。美国妇产科协会（ACOG）在2004年提出可根据实验室血清β-HCG激素水平检测及超声诊断结果评判无症状的早期输卵管妊娠。本研究患者均符合有停经﹑下腹痛﹑不规则阴道流血等症状，血β-HCG检查阳性，超声提示附件区包块，均在早期临床诊断为异位妊娠。为实行保守性手术提供了可能。

研究表明，腹腔镜手术比单次MTX注射治疗更有效，建议有条件医院将腹腔镜手术作为治疗异位妊娠的手术疗法［2］。对于未生育妇女和要求保留输卵管功能的年轻育龄期妇女，腹腔镜保守治疗异位妊娠已显日趋重要。主要术式：腹腔镜下输卵管伞端挤压术﹑输卵管切开取胚术﹑输卵管妊娠部位药物注射术。Silver等［3］报道一项前瞻性研究中，腹腔镜输卵管保守性手术与输卵管切除的宫内妊娠率分别为60.0%和53.8%；再次异位妊娠率为18.3%和7.7%。结果表明输卵管保守性手术至少不低于输卵管切除术。但再次异位妊娠率稍高。故目前腹腔镜下输卵管线性切开造口术（开窗术）已成为输卵管妊娠的标准保守性手术［4］。术后输卵管炎症﹑瘢痕形成﹑蠕动障碍﹑内膜损伤是异位妊娠的首发原因［5］。本研究观察组患者手术为在常规线性切开输卵管时选用局部生理盐水分离输卵管浆膜层与黏膜层。锐性剪开，完整取胚后予5-0可吸收线缝合浆膜层。出血点多位于黏膜层下方，手术中仅在局部切开取胚后点状电凝出血点，较少伤及输卵管内膜。输卵管电损伤尽可能降至最低。解剖上子宫动脉分出卵巢支分布在输卵管系膜内，输卵管与卵巢的血液供应存在丰富吻合支［6］。即时原位修复输卵管，对合浆膜面，恢复原解剖结构，能减少术后局部粘连及输卵管扭曲发生，也利于卵巢血供恢复，减少多卵巢储备功能的影响。保护患者的生育能力［7］。本研究结果提示观察组患者手术中并未增加术中出血，虽手术时间有一定差异性存在，但延长时间仅为10min左右，即时修复时输卵管缝合时间随着手术技术更进一步提高，该差距会逐渐减小，对手术安全性未造成影响。观察组术后血β-HCG下降顺利，与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。未出现术后持续性异位妊娠情况，治疗彻底。观察组术后输卵管通畅率更高，与对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，输卵管妊娠切开取胚即时修复输卵管切口手术有可操作性，原位修复可最大程度减少输卵管损伤，利于患者生育功能的保留，值得推广。

［1］ 丰有吉,沈铿．《妇产科学》八年制．第二版．人民卫生出版社,2010:70-71．

［2］ Moon HS,ChoiYJ,Park YH,et al．New Simple endoscopic operations for interstitial pregnancies．Am J Obstet Gynecol,2000,182(1 pt 1):114-121．

［3］ Silver PD,Schaper AM,Rooney B．Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy．Obstet Gynecol,1993,81:710-715．

［4］ 岳晓燕,周应方．输卵管妊娠治疗现状与趋势．实用妇产科杂志,2002,18(3):149-151．

［5］ 石一复．异位妊娠的病因学研究进展．中国实用妇科与产科学杂志,2000,16:196．

［6］ 温菁,孙文娣,王学慧,等．子宫动脉上行支的解剖学研究及临床意义．中国临床解剖学杂志,2005,23(1):72-75．

［7］ 邓佑兴,文璞,邵雪,等．腹腔镜下输卵管妊娠开窗取胚术后缝合对卵巢功能的影响．山东医药,2017,57(21):82-84．