腹腔镜下胆总管探查取石Ⅰ期缝合的可行性分析

倪笑元 刘小健★ 何兴众 翁建龙

胆囊结石合并胆总管结石在基层医院的临床就诊中比较常见，开腹胆囊切除术+胆总管探查+T管引流是最经典的手术方式，目前也一直在沿用，随着手术理念的不断更新，本科从2010年开始尝试开腹Ⅰ期缝合，在积累了一定的基础和经验上，逐渐尝试腹腔镜胆总管探查Ⅰ期缝合，因为目前这一术式已经发展成为临床治疗胆总管结石的首选术式［1］，现将本科近四年的156例胆总管患者的诊治情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年9月至2016年9月在本科术前行磁共振胰胆管造影（MRCP）提示胆总管结石的156例患者，均无手术病史。其中男79例，女77例；年龄34～76岁，中位年龄56.3岁。按照不同手术方式将其分为Ⅰ期缝合组和T管引流组，其中Ⅰ期缝合组73例，T管引流组83例，两组患者在年龄﹑性别﹑胆总管直径﹑胆总管结石数目上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者常规术前留置导尿，采用气管插管全身麻醉，采用四孔法建立气腹头高脚低左斜位。（1）T管引流组手术过程：常规腹腔镜镜下解剖胆囊三角，将胆囊动脉结扎切断，胆囊管近胆总管处用四号线打结定位后暂时不予以切断，方便牵拉暴露，确认并显露胆总管后将胆总管前壁用电凝钩轻柔点灼，再用专用切开刀切开胆总管1.0cm左右，如有出血影响视野，用电凝钩止血处理，有的胆总管结石在切开胆总管前壁时已经显露出来，这种胆总管结石直径用主操作钳轻柔取出即可，然后从剑突下Trocar置入电子胆道镜，观察肝总管﹑左右肝管﹑胆总管无结石后予以放置T管，但是大部分结石需要在取石网篮辅助下取出，放置T管后胆总管上下各缝1～2针固定，将T管用50ml针筒注水观察有无明显渗漏，如渗漏明显则予以加缝1针，然后将胆囊切除取出。小网膜孔常规放置20号引流管1根。清点器械纱布无误后退出Troca缝合各切口。（2）Ⅰ期缝合组手术过程：常规腹腔镜镜下解剖胆囊三角，将胆囊动脉结扎切断，胆囊管近胆总管处用四号线打结定位后暂时不予以切断，方便牵拉暴露，确认并显露胆总管后将胆总管前壁用电凝钩轻柔点灼，再用专用切刀切开胆总管1.0cm左右，如有出血影响视野，用电凝钩止血处理，若胆总管结石在打开胆总管前壁时已经显露出来，则直接用主操作钳缓慢取出即可，然后从剑突下Trocar置入电子胆道镜，观察肝总管﹑左右肝管﹑胆总管无结石后予以Ⅰ期缝合，但是大部分结石需要在取石网篮辅助下取出，本科Ⅰ期缝合的做法如下：3-0薇荞线间断缝合，边距及针距均为2mm，缝合完毕后冲洗腹腔，吸净，用纱布多次蘸拭无明显黄染后尽量将胆总管前壁浆膜间断缝合2-3针，如纱布有黄染则予以加缝1针，随后将胆囊切除取出。小网膜孔常规放置20号引流管1根。清点器械纱布无误后退出Trocar缝合各切口。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后恢复均可，均顺利出院，同时两组患者的手术时间﹑术中出血量﹑肠功能恢复时间﹑术后并发症发生率﹑出院时间以及住院总费用的比较见表1，两组患者术后并发症发生均为胆漏，而根据胆漏的诊断标准：（1）腹腔引流管术后连续3 d有胆汁引出或单次引流胆汁量≥100ml/ d。（2）未置腹腔引流者，术后出现腹膜刺激征，腹部穿刺抽出胆汁或再次手术发现腹腔内有胆汁聚积。Ⅰ期缝合组有9例胆漏，但是术后第3天开始腹腔引流量逐步减少，第5天基本引流管无明显胆汁引出，复查B超提示腹腔无明显积液后即可拔除引流管，T管引流组中3例也有胆漏，2例术后第3天开始无明显胆汁引出，但是1例术后1周开始才逐渐减少，引流通畅后第10天复查B超腹腔无积液后拔除引流管。

表1 两组间相关情况的比较（）

表1 两组间相关情况的比较（）

组别 手术时间(min)出血量(ml)肠功能恢复时间(h)并发症数(个)出院时间(d) 总费用(元)Ⅰ期缝合(n=73) 133.20±5.66 188.41±40.52 35.75±3.11 9 10.25±1.45 12460.18±313.74 T管引流(n=83) 132.53±6.07 195.11±41.00 35.18±3.12 3 15.3±1.10 13989.82±862.00 t或χ2值 0.539 0.756 0.866 3.017 -18.56 -11.074 P值 0.591 0.451 0.389 0.082 0.000 0.000

3 讨论

随着微创理念的深入，基层医院的腹腔镜技术得以普及，在熟练掌握腹腔镜胆囊切除术的基础上，加上高清的腹腔镜和电子胆道镜以及取石网篮等辅助工具，一般腹腔镜下胆总管探查无困难，而且经过腹腔镜下胆总管探查取石后可以避免Oddi括约肌功能的受损，但是胆总管探查后选择T管引流和Ⅰ期缝合需要考验我们的判断，T管引流有一定的弊端，T管留置后胆汁的丢失等缺点给患者带来较多痛苦及恢复上的困难［2］，而且给患者的生活质量带来一定的影响，尤其是夏季，严重扰乱患者的生活习惯，同时拔除T管也有一定的胆漏出血风险，但是并不是所有的腹腔镜下胆总管探查后适合Ⅰ期缝合，严格把握适应症是很有必要的，高文庆等［3］认为适应症如下：胆总管内径＞5mm，＜5mm的难以插入胆道镜，应局限于肝外胆管结石，结石宜＜3颗，直径＜1.5cm，术前肝功能正常，胆总管梗阻不明显，无急性炎症改变，胆道镜直视下乳头开闭良好，必要时术中造影加以证实远端通畅。而作者通过总结，得出的经验是以下胆总管结石患者可适合行腹腔镜下Ⅰ期缝合：术前黄疸指数≤70，结石局限于肝外胆管，术前无胆管炎，术中胆道镜下胆总管下段无明显水肿﹑乳头开闭良好，胆总管直径＞7mm，结石直径宜＜1cm，数目并不限制。早期开展该手术时，直接切开胆总管，导致胆管壁出血，出血导致视野不清，从而增加手术时间和手术难度，而且早期腹腔镜下止血操作生疏，甚至因为无法止血而中转开腹，后作者通过自我总结和逐步改善，得到以下的体会和总结：胆总管切开尽量靠近十二指肠，这样有助于腹腔镜下取石操作的方便，但是注意避免出血，因为十二指肠上方及十二指肠后段胆总管前壁分布较多血管，直接切开容易引起出血，而且此处腹腔镜下止血不易，所以为防止出血，先用电凝钩沿胆总管上方缓慢点灼后再用切开刀切开，若有出血，可用超声刀止血，或者助手吸引器操作暴露操作视野下予以缝合止血，打开胆总管后取石的过程中要耐心﹑细心，避免网篮带给胆总管的副损伤，采用3-0可吸收线薇荞线间断缝合，边距及针距均为2mm，缝合完毕后冲洗腹腔，吸净后再用纱布多次蘸拭，纱布无明显黄染后尽量将胆总管前壁组织间断缝合2～3针，尽量减少胆漏的发生，如纱布有黄染则予以加缝1针。

综上所述，腹腔镜下胆总管探查T管引流和Ⅰ期缝合在手术时间﹑术中出血量﹑术后肠道功能恢复时间﹑术后并发症的发生上无明显差异，说明Ⅰ期缝合效果与经典的T管引流术相当，而且近年来许多临床研究结果提示其安全性［4］。同时除了Ⅰ期缝合还可以明显减少患者的住院时间和住院费用，并且可以省去T管拔管的风险，因此，作者认为腹腔镜下胆总管探查Ⅰ期缝合是可行的，值得推广。

［1］ 张磊．内镜联合腹腔镜手术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床比较．蚌埠医学院学报,2012,37(8):979-980．

［2］ Koc B,Karahan S,Adas G,et al．Compparision of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis:a prospective randomized study．The American Journal of Suurgey,2013,206(4):457-463．

［3］ 高文庆,周海军,何兴众,等．腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一起缝合术56例临床分析．肝胆胰外科杂志,2012,24(1):71-73．

［4］ Khaled YS,Madle DJ,Souza CD,et al．Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis．Surgical Endoscopy,2013,27(22):4164-4170．