以情感异常及反复癫痫发作为主要症状脑梗死1例报道

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脑梗死病人病情复杂多样，梗死部位不同，症状不同，我院收治1例以情感异常及反复癫痫发作为主要症状的脑梗死病人，现报道如下。

1 资 料

病人，男，47岁，已婚，务农，因右下肢活动不利1天于2016年2月16日入院。病人1 d前无诱因发作右下肢活动不利，偶有头晕、饮水呛咳，无视物旋转及恶心、呕吐，无言语不利，未用药治疗来我院就诊，头CT示：两侧侧脑室前角腔隙性脑梗死及软化灶，右侧基底节区脑软化灶，门诊以“脑卒中、高血压病”收治入院。既往史：3年前因左侧肢体活动不利于北京怀柔医院确诊为脑出血，经手术治疗，病情好转，无明显后遗症，住院期间发现高血压病、高血压肾病，血压最高达210/110 mmHg，坚持口服“硝苯地平缓释片2片，每日1次”。2年前查体时发现血糖偏高，空腹血糖6 mmol/L～7 mmol/L，未服药。查体：血压180/110 mmHg，体质肥胖，神清语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧巴氏征阳性。

入院后查心电图：心率104次/min，T波平坦，随机血糖10.8mmol/L，空腹血糖5.68mmol/L(正常值3.9 mmol/L～6.1 mmol/L)。全血低切黏度25.14 mPa·s，全血中切黏度10.97 mPa·s，全血高切黏度6.48 mPa·s；总胆固醇5.98 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.38 mmol/L；尿素氮9.5 mmol/L，肌酐128 μmol/L。颈部血管彩超示：右侧椎动脉内径细，0.28 cm，供血不足，血流量33 mL/min，血流速度低(17 cm/s)，颈动脉硬化伴斑块形成(狭窄率<50%)。腹部彩超：脂肪肝；心脏彩超：左心大，左室壁增厚，主动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低，射血分数58%；肾上腺、肾动脉彩超未见异常。

诊断：脑梗死、高血压病3级(极高危)、高血压病肾病、冠心病、椎-基底动脉供血不足、颈动脉硬化伴斑块形成、脂肪肝、高脂血症。诊疗经过：给予阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)0.1 g，每日1次口服；辛伐他汀(山东鲁抗医药股份有限公司，国药准字H20040611)20 mg，每日1次口服；马来酸左旋氨氯地平(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20030690)2.5 mg，每日2次口服。丹参酮ⅡA(上海第一生化药业有限公司，国药准字H31022558 )16 mL加入0.9%氯化钠注射液(山东齐鲁药业股份有限公司，国药准字H37020766)250 mL，每日1次静脉输注；脑苷肌肽(吉林四环制药有限公司，国药准字H22025046)4 mL加入5%葡萄糖注射液(山东齐鲁药业股份有限公司，国药准字H37020773)250 mL及普通胰岛素(江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H10890001)3 U，每日1次静脉输注，病情好转，准备出院。

2016年2月28日住院第13天，病人活动后出现反应淡漠，家属问话无反应，情感异常，哭笑不能控制，急查头CT未见新发梗死灶，随查头MRI(见图1)+磁共振血管成像(MRA)+磁共振加权成像(DWI)(见图2)：左侧额顶叶、扣带回、皮层及皮层下白质、左侧半卵圆中心、胼胝体左侧体部及膝部多发稍长T1、稍长T2信号，边界模糊，DWI异常高信号，考虑急性脑梗死，右侧基底节区长T1长T2信号，边界清晰，压水像成低信号，考虑软化灶，伴周围角质增生形成，双侧半卵圆中心、侧脑室旁、胼胝体、基底节区、右侧丘脑、脑桥、左侧桥壁见多发点/片状长/稍长T1、长/稍长T2信号，边界清晰，考虑软化灶，MRA：右侧wallerian’s变性。

2016年2月29日病人出现意识模糊，甘露醇(华仁药业日照有限公司，国药准字H37021265)125 mL，每日1次静脉输注，呋塞米(广东省台山市新宁制药厂，国药准字H44020324)20 mg，每日1次静脉输注，并增加液体入量。

2016年3月1日病人出现口角抽动，牙关紧闭，手握拳，脑电图：轻度异常，考虑继发性癫痫。间断出现强哭强笑，情绪不能控制。予卡马西平(北京诺华制药有限公司，国药准字H11022279)0.1 g，每日2次口服，并逐渐加量至0.4 g，每日2次口服，口角抽动频繁发作，治疗9 d，症状不能控制。更换丙戊酸钠缓释片(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H19991395)0.5 g，每日2次口服，逐渐加量至0.5 g，每日3次口服，治疗4 d，病情无好转。改用苯妥英钠(吉林市吴太感康药业有限公司，国药准字H22023893)0.2 g，每日3次口服，治疗5 d后与卡马西平0.2 g，每日2次口服联合治疗12d，口角抽动反复发作，改用拉莫三嗪(Glaxo Smith Kline Pharmaceuticals S.A，国药准字22010J306)50 mg，每日2次口服，并逐渐加量至150 mg，每日2次口服，治疗6 d，抽搐症状逐渐缓解出院，情感异常、哭笑不能控制逐渐减轻。

图1 MRI检查结果(2016年2月28日)

图2 DWI检查结果(2016年2月28日)

2 讨 论

本例病人先出现右侧肢体活动不利，住院第13天后症状加重，出现情感异常、继发性癫痫，应用多种药物卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等仍疗效差，后更换拉莫三嗪有效，头MRI证实左侧额顶叶、扣带回、皮层及皮层下白质、左侧半卵圆中心、胼胝体左侧体部及膝部急性脑梗死。病人梗死部位不同，临床表现复杂多样，额叶梗死临床表现：①偏瘫，中央前回可出现单瘫，大脑前动脉病变累及上内侧部，多出现对侧下肢瘫，若大脑中动脉病变影响下外侧部，多产生对侧上肢和面瘫，病变广泛可引起对侧偏瘫；②语言障碍，额下回后部语言中枢皮质或皮质下传导纤维损害时，可发生运动性失语，额中回后部的病变产生书写不能；③双眼通向侧视障碍，额中回后部为眼球随意协同运动区域，凝视多发于梗死面积偏大者，功能代偿后可于数天或数小时恢复；④精神或智力障碍，额叶病变时可出现精神症状，多见于双侧病变时，表现为情感淡漠，反应迟钝，记忆力、智力下降等，影像学发现额前区、直回受累多见；⑤大小便障碍，额叶内侧面后部旁中央小叶有膀胱直肠括约肌中枢，受累时可表现为排尿困难、便秘或二便失禁，影像学检查可出现额深部、侧脑室旁病变；⑥肢体抽搐，根据病变位置不同，发生对侧肢体某肌肉群的阵挛性肌肉抽搐，可扩散至单肢或偏身，也可转变为全身大发作；⑦共济失调，病变损害额叶脑桥小脑纤维或齿状核红核丘脑皮质纤维时，可出现病灶对侧半身共济失调；⑧强握与摸索反射，额叶病变损害运动区及运动前区时，对侧可出现强握反射[1-2]。胼胝体毗邻脑室、扣带回，此部位梗死可出现表情淡漠，病变除累及胼胝体外多合并基底节区、额叶、顶叶、颞叶等部位梗死[3]，胼胝体纤维与周围存在广泛的纤维联系，一般认为：胼胝体前1/3纤维损害出现失用、失语及精神障碍，中1/3纤维损害出现失用、共济失调、精细动作不能及偏瘫，后1/3连接视听区，损害出现偏盲[4]。

本例病人出现意识模糊、情感异常，癫痫发作，提示胼胝体与同侧的额叶、颞叶纤维损害有关，这些区域由大脑前动脉及大脑后动脉供血，与DWI影像学显示基本一致。该病人发病后急查头CT未显示新发梗死灶，说明脑梗死发病24 h内，头CT可能不显示病灶，为早期明确诊断，有必要查头MRI。胼胝体毗邻两侧脑室，CT及MRI容易与脑脊液混淆，应采用DWI明确诊断。

参考文献：

[1] 张风华.47例额叶脑梗死合并精神症状的分析[J].中国医疗前沿,2013,8(18):70-71.

[2] 朱静,杜会山,孟繁花.额叶脑梗死59例临床分析[J].北京医学,2007,29(12):715.

[3] 鲁光辉,吴健,王志海,等.胼胝体梗死临床特点分析[J].中国循证心血管医学杂志,2014(1):102-103.

[4] 王秋莲.胼胝体脑梗死15例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(5):56.