生脉舒心汤治疗冠心病室性期前收缩(心肾不交证)的临床研究

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冠心病是指由冠状动脉器质性狭窄或阻塞引起心肌坏死或心肌缺血缺氧的一种心脏病，临床较常见，严重危害人类健康[1]。心律失常是冠心病常见的一种并发症，而室性期前收缩是常见的一种。室性期前收缩是指在窦性激动到达之前，自心室中某一起搏点提前发生激动，使心室提前除极[2]。目前临床常在冠心病基础上应用抗心律失常药物治疗冠心病室性期前收缩，但几乎所有抗心律失常药物同时具有抗心律失常和致心律失常作用，使用不当常会引起新的心律失常，效果不佳[3]。因此，如何有效治疗冠心病室性期前收缩，是临床医师面临的问题。

中医学无冠心病室性期前收缩病名，根据其常见临床表现及发病原因，可归属于“心悸”“怔忡”等范畴。近年来，关于中医药治疗冠心病室性期前收缩报道较多，临床疗效肯定，且安全无毒副作用，显示独特优势[4]。本研究通过对128例冠心病室性期前收缩心肾不交证病人分别采用常规抗心律失常药物和生脉舒心汤治疗，比较两组临床疗效，旨在探讨生脉舒心汤治疗冠心病室性期前收缩心肾不交证的作用机制，为临床提供新的治疗思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年4月—2015年8月在我院接受治疗的128例冠心病室性期前收缩心肾不交证病人为研究对象，男70例，女58例；年龄43岁～74岁(55.66岁±6.71岁)；病程3年～9年(5.58年±1.44年)；并发症：高血压48例，糖尿病30例，高胆固醇血症55例。将所有病人按就诊编号分为两组，单号纳入观察组(n=64)，双号纳入对照组(n=64)。观察组男34例，女30例；年龄43岁～72岁(55.43岁±6.68岁)；病程3年～7年(5.74年±1.52年)；并发症：高血压25例，糖尿病16例，高胆固醇血症27例。对照组男36例，女28例；年龄45岁～74岁(55.78岁±6.73岁)；病程4年～9年(5.42年±1.41年)；并发症：高血压23例，糖尿病14例，高胆固醇血症28例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《冠心病防治指南》[5]，冠心病：突发胸前区疼痛，可放射至上腹部、咽部、颈部、肩背部、颌部等，或感到胸闷，大部分持续时间<10 min，采用含化硝酸甘油治疗或休息可缓解；平板运动试验过程出现典型心绞痛症状，心电图ST段压低达0.1 mV，持续时间>2 min；冠状动脉造影检查发现冠状动脉狭窄≥50%；24 h动态心电图检查发现ST段呈下斜型或水平型抬高或压低>0.1 mV，持续时间≥1 min。室性期前收缩：次数较少者可无明显症状，或有心跳暂停感或心悸感，次数较多者可出现头晕、乏力、胸闷、心悸等症状，严重者可出现心绞痛症状；心脏听诊发现不规则心律，脉搏触诊可发现脉搏<心跳；心电图检查发现提前出现的形态宽大畸形QRS波群，时间≥0.12 s，T波方向与QRS波群主波方向相反，常有完全性代偿间歇。

1.2.2 中医诊断标准 参考《中医病症诊断疗效标准》[6]，结合病人常见临床表现，制定冠心病室性期前收缩心肾不交证的中医证候诊断标准，主症：心悸不安；次症：记忆力减退、腰腿酸软、易惊、心烦、失眠、耳鸣、夜尿频多、盗汗；舌脉：舌质红，无苔或少苔，脉细，或促，或代，或结。同时具备主要症状和3项及以上次要症状，结合舌脉即可确诊为冠心病室性期前收缩心肾不交证。

1.3 选择标准

1.3.1 纳入标准 临床资料完整者；符合上述冠心病室性期前收缩心肾不交证诊断标准者；依从性好，配合本次研究调查者；通过本院伦理委员会批准，病人签署知情同意书；年龄42岁～75岁；病程2年～10年。

1.3.2 排除标准 不符合上述纳入标准者；对本研究所用药物过敏者；急性冠脉综合征病人；患有严重精神、传染性疾病者；妊娠或哺乳期妇女；难治性高血压病人；合并有预激综合征、心房扑动、病态窦房结综合征等病人；合并有严重肝、肾、脑血管及造血系统疾病病人；近1个月内服用治疗心律失常药物者；中医辨证不属于心肾不交证者。

1.4 方法

1.4.1 冠心病常规治疗 所有病人均接受常规冠心病治疗，包括低糖、低脂、低盐饮食，应用辛伐他汀(北大医药重庆大新药业股份有限公司，国药准字H20093360)调脂，阿司匹林(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H14020945)抗血小板聚集，硝酸甘油(武汉健民集团随州药业有限公司，国药准字H42022726)治疗心绞痛急性发作等。

1.4.2 对照组 在常规冠心病治疗基础上采用酒石酸美托洛尔(江苏晨牌药业集团股份有限公司，国药准字H20064784)治疗，每次25 mg，每日2次，15 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.4.3 观察组 在常规冠心病治疗基础上采用生脉舒心汤，组方：党参30 g，五味子6 g，黄芪30 g，当归12g，炒枣仁30g，黄连10g，麦冬30g，丹参15 g，川芎9g，生地黄30g，炙甘草6g，每剂300mL，每次150mL，每日2次，15d为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.5 评价指标 观察治疗前后两组室性期前收缩次数、QT离散度、临床症状变化情况，并评价两组临床疗效及安全性。①室性期前收缩次数及QT离散度，分别在治疗前后采用瑞士席勒AT-102心电图机进行测定及计算[7]。②临床症状变化，对上述中医诊断标准中的中医证候进行评价，总分0分～25分，分值越高表示临床症状越严重。③临床疗效，参考《中医病症诊断疗效标准》，结合病人常见临床表现及室性期前收缩次数变化情况，拟制定临床疗效评价标准。治愈为临床症状、体征消失，室性期前收缩次数较治疗前降低>90%，中医证候积分较治疗前降低>80%；显效为临床症状、体征明显缓解，室性期前收缩次数较治疗前降低>70%，≤90%，中医证候积分较治疗前降低>60%，≤80%；有效为临床症状、体征有所缓解，室性期前收缩次数较治疗前降低>50%，≤70%，中医证候积分较治疗前降低>30%，≤60%；无效为临床症状、体征未改变或加重，室性期前收缩次数较治疗前降低≤50%，中医证候积分较治疗前降低≤30%。④安全性评价，包括肝肾功能异常等不良反应。

2 结 果

2.1 两组每日室性期前收缩发作次数比较 治疗前，两组室性期前收缩次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组室性期前收缩次数均明显下降，且观察组明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

组别n治疗前治疗后t值P观察组643 452.36±1 247.631 385.47±4 687.9612.343<0.05对照组643 432.14±1 158.211 857.24±1 784.499.007<0.05t值 0.095-4.085P>0.05<0.05

2.2 两组病人治疗前后QT离散度比较 治疗前两组QT离散度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后QT离散度均明显下降，且观察组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组病人治疗前后中医证候积分比较 治疗前，两组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组中医证候积分较治疗前，均明显下降，且观察组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4 两组临床疗效比较 治疗后，观察组治愈22例(34.38%)，显效20例(31.25%)，有效16例(25.00%)，无效6例(9.37%)，总有效率为90.63%(58/64)；对照组治愈18例(28.13%)，显效15例(23.44%)，有效14例(21.88%)，无效17例(26.56%)，总有效率为73.44%(47/64)。两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 安全性评价 治疗过程中两组均未发生不良反应及肝肾功能异常。

组别n治疗前治疗后t值P观察组6456.37±7.8941.25±3.2514.175<0.05对照组6456.14±6.9746.58±3.449.840<0.05t值0.175-9.010P>0.05<0.05

组别n治疗前治疗后t值P观察组6421.37±1.738.78±1.7940.460<0.05对照组6421.98±1.7615.74±1.6920.459<0.05t值-1.977-22.618P>0.05<0.05

3 讨 论

冠心病又称缺血性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的一种心脏病，冠状动脉是心脏血液的唯一供给血管[8-9]。冠心病的发病原因主要与高血压、高血脂、年龄、糖尿病、性别等因素有关。冠心病的病理机制主要与应激状态下形成折返通路、增加缺氧心肌易损性、降低能量代谢、心肌细胞电生理活动异常、酸碱平衡失调损伤细胞、脂质过氧化、增加氧自由基等有关[10]。相关研究表明，由于左主干供血范围相对较大，若其出现狭窄对左冠状动脉血流产生较大影响，此时合并其他冠状动脉病变，导致大面积心肌缺血，病变程度更严重，易出现电解质紊乱、酸中毒及心肌缺血缺氧，从而引起严重的心律失常[11]。目前临床常采用抗心律失常药物治疗冠心病室性期前收缩心肾不交证，但由于其价格昂贵，毒副作用较多，易出现新的心律失常，效果欠佳。采用中医药治疗冠心病室性期前收缩心肾不交证，具有毒副作用小、疗效显著等优点。

中医学暂无冠心病室性期前收缩病名，根据其常见临床表现及发病原因，可归属于“心悸”“怔忡”等中医范畴，《济生方·惊悸怔忡健忘门》记载：“惊者，心卒动而不宁也；悸者，心跳动而怕惊也；怔忡者，心中躁动不安，惕惕然后人将捕之也”。本病的发生多因久病体虚、情志不畅、外感六邪、饮食劳倦，导致心脏受损，气血、阴阳亏虚，心失所养，或瘀血、痰饮、邪毒阻滞心脉，致使心失濡养，心脉不畅，从而形成本病。《景岳全书·怔忡惊恐》记载：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者也……此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁，虚微者动亦微，虚甚者动亦甚。凡患此者，速宜节欲，节劳，切忌酒色”。本病病位在于心，但与脾、肾、肺、肝四脏功能失调密切相关[12-13]。正常状态下，肾水上济于心，心火下温肾水，心肾相交，心肾功能密切合作，方能维持其他脏腑功能的正常运转，如《济生方》记载：“疲劳伤肾，心肾不交，精元不固，面少颜色，惊悸健忘，梦寐不安”，又如《景岳全书》所云：“凡治怔忡者，虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴。心本乎肾，所以上不宁者，未有不统乎下，心气虚者，未有不因乎精”。由此可见，冠心病室性期前收缩心肾不交证的治疗应以益气养阴、活血化瘀为主[14]。

生脉舒心汤由党参、五味子、黄芪、当归、炒枣仁、黄连、麦冬、丹参、川芎、生地、炙甘草组成，方中党参可补血生津、补中益气；黄芪能升阳举陷、健脾补中；黄连具有清心泻火功效；麦冬可清心安神、养阴生津；当归能活血止痛、补心脾之血；生地具有养阴生津、清热凉血功效；川芎能祛风止痛、活血行气；丹参可除烦安神、活血凉血；五味子能益气宁心、敛气滋阴；炒枣仁具有养心安神功效；炙甘草能补心脾之气、调和诸药[15-16]。现代药理研究表明，黄连的有效成分黄连素具有抗心律失常作用；当归可降低心肌耗氧、增加心肌供血；黄芪能改善心脏收缩舒张功能；党参能延缓慢性心力衰竭的发生及发展[17-18]。

本研究结果显示，治疗后两组室性期前收缩次数、QT离散度、中医证候积分较治疗前均明显下降，且观察组均更低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示采用生脉舒心汤治疗冠心病室性期前收缩心肾不交证，可有效缓解临床症状，促进病人身体恢复。本研究观察组临床疗效优于对照组，且两组均未发生不良反应及肝肾功能异常。表明采用生脉舒心汤治疗冠心病室性期前收缩心肾不交证，可显著提高临床疗效，且安全性高。本研究充分发挥中医药学立足整体、辨证论治优势，开展冠心病室性期前收缩中医药治疗的临床研究。由于本研究人力、资源有限，样本数量较少、观察时间短，未能对生脉舒心汤治疗冠心病室性期前收缩心肾不交证的远期疗效进行评价，因此，临床应进一步增加样本量、延长观察时间，以评价远期疗效。

综上所述，采用生脉舒心汤治疗冠心病室性期前收缩心肾不交证，可显著提高临床疗效，缓解临床症状，促进病人身体恢复，且安全性高。

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