帕金森病合并膝关节骨关节炎行人工全膝关节置换的研究进展

刘明玺张志强

（1.山西医科大学，太原030001；2.山西医科大学第二医院骨关节科，太原030001）

帕金森病（Parkinson disease,PD）是常见的慢性、进展性神经退行性疾病,国内65岁以上人群帕金森病的患病率为1.7%，而该年龄人群也是骨关节炎（osteoarthritis,OA）的好发人群[1-3]。目前，我国PD患者约有200万，约占全球PD患者的50%。随着我国人口的老龄化趋势加剧，PD患者数量将会持续增长并长期维持在较高状态[4]；而随着中国肥胖人数的增加以及人口老龄化的到来，骨关节炎的患病率及总患病人数也将会持续上升[5]。因OA、PD的患病人数持续增加，OA合并PD患者将会越来越多，社会负担将会加重，对于此类患者如何做好早期预防，目前尚无统一定论。由于PD患者有静止性震颤、动作迟缓、人格退缩、认知障碍等特点[6]，因此当PD伴发OA时，其疼痛和功能障碍情况更加明显。对于重度膝关节OA患者，全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是一种成熟、有效的治疗技术。但是对于PD合并OA患者行TKA的相关研究报告较少，尤其缺乏亚洲人群的临床结果。此外，对于处于不同PD阶段合并OA患者行人工关节置换术的效果目前尚无定论，而与此相关的麻醉风险、手术耐受力、术后护理、康复锻炼等问题都需要进一步研究讨论。

1 帕金森病的临床表现及分级

帕金森病的典型临床表现为运动迟缓、肌强直、静止性震颤及姿势步态异常等运动症状，初发症状以肌强直最为多见，其次是震颤、步行障碍和运动迟缓。帕金森病呈现特殊的屈曲姿势，即头前倾、躯干俯屈、肘关节屈曲、髋和膝关节略弯曲。早期走路拖步，起步困难，迈步时身体前倾；随着病情进展，逐渐出现小碎步，自动摆臂动作消失，转弯困难；晚期时起立困难，行走呈慌张步态，小步前冲，愈走愈快，不能立即停步[4]。帕金森病引起的肌强直不同于锥体系受损所致的“折刀样”强直，表现为屈伸肌张力都高，称之为“铅管样强直”，如合并震颤称为“齿轮样强直”。

目前临床上常用的PD分期方法Hoehn-Yahr分期，Ⅰ期：单侧身体受影响；Ⅱ期：身体双侧或中线受影响，但没有平衡功能障碍；Ⅲ期：双侧患病，有姿势平衡障碍，可独立生活；Ⅳ期：严重者无活动能力，但仍可自己走路和站立；Ⅴ期除非得到帮助只能卧床或坐轮椅。该分级最初设计在一个五分的范围内，但是被修改为一个七分量表，分数越高，分期越高，疾病越严重（表1）[7]。

2 OA合并PD病情评估

在骨科文献中，Hoehn-Yahr分期通常被用来表示PD疾病阶段与患者残疾的运动方面有关。文献报道，H-Y等级量表在评价PD疾病分期中是非常有效、准确的[8]。因此，对于重度膝关节OA患者合并PD时，通常使用此量表进行评估。

对于膝关节OA合并PD患者，随着病情的变化，生活质量下降，比如膝关节功能减退、疼痛加重、活动度下降，因此减轻疼痛是治疗此类患者最基本的目的。对于有单一症状的患者，可以采用保守治疗，比如物理疗法或A型肉毒素注射[9]。当保守治疗无效时再考虑TKA来减轻膝关节疼痛。通过全面的检查来确定膝关节疼痛是由OA引起而不是PD，诊断性膝关节注射，例如盐酸布比卡因膝关节腔注射，若疼痛立刻减轻则由OA引起而不是PD所造成。当非手术治疗无效决定行TKA时，医师需做好最基础的准备工作，如评估患者PD病情、身体状况、手术耐受力以及术前期望值等，并且制定完善的术前计划来减少或避免术后并发症。

手术医师必须与神经内科或康复科医师进行术前讨论。神经内科医师需对PD患者使用药物进行剂量调整或更换药物[6]，并在专科医师的建议下调控糖尿病及高血压。在围手术期，根据患者病情，调整代表性药物左旋多巴胺/卡比多巴胺用量不会产生相反作用[6]。

对于术中患者的肌电位变化，目前尚无有效的方法来监测，一些细微变化术中难以观察，因此术后应该密切观察患者神经系统的细微变化，因为PD相关事件有可能立刻出现或延迟出现。Mehta等[10]报道在TKA术前或手术当日进行神经病学的干预是获得良好临床结果的关键。他们回顾性分析了34例（39膝）行TKA合并PD的患者，患者均在不同时间点进行了会诊。平均随访36个月，结果显示即刻会诊的患者术后住院时间明显少于延迟会诊的患者，膝关节疼痛和功能评分也明显高于延迟会诊的患者。此外，即刻会诊的患者的PD评分显示增加，最明显的改善是患者的日常生活、情绪、精神状态、行为和自我认知功能。术后进行进一步的神经内科会诊，包括患者精神状态的改变、神经病学的恶化，目的是加强管理PD患者的药物应用。

表1 帕金森病H-Y分级

由于不同文献有不同的结果，目前难以将PD定为TKA的禁忌证。对于PD分期为1、2、3期合并重度OA的患者，行TKA的远期疗效是明确的；对于PD分期为4、5期合并重度OA的患者，手术的收益甚微，建议行保守治疗，可将其视为手术的相对禁忌证。随着矫形外科及神经内科的发展，相关研究肯定了TKA治疗该类患者的临床效果，并进一步认为TKA术后，PD患者的疼痛可以得到明显缓解，但对于PD进展的患者，其功能改善并不理想[11,14]。但是，恢复功能、减轻疼痛被认为是可以实现的目标。此外，当膝关节OA合并PD患者决定行TKA术，围手术期并发症较少时，减轻疼痛应该是最基本的目标。此外，必须在术前明确患者的期望值及目标值。

3 假体选择

当非手术治疗无效时，就需要考虑选择何种膝关节假体进行TKA，交叉韧带保留型假体、后稳定型假体、半限制性假体（髁约束动力型）或者完全限制性假体（铰链膝）。此类疾病的特点为伸膝装置薄弱，目前的手术入路仍以前正中的髌旁入路为主，后稳定型假体和交叉韧带保留型假体对于PD症状较轻、股四头肌及大腿后肌群功能相对正常的患者效果尚好[11,12]。然而，有文献报道1例使用后稳定型假体后发生膝关节后脱位，患者术中获得良好的平衡间隙。因此对于重度PD患者，Macaulay等[12]更倾向于使用交叉韧带保留假体、髁约束动力型假体或者铰链膝。对于术前严重的屈曲挛缩畸形、肌张力异常的患者，结合患者术后活动范围需求不高，可以选择半限制性假体（髁约束动力型）甚至完全限制性假体（铰链膝）。由于相对较高的伸膝装置问题发生率，铰链膝相对来说是一个安全的选择。由于PD合并OA患者本身活动量不大、膝关节活动度要求也不高，因此减轻了限制性假体设计者的担忧。这种设计主要依据患者存在屈曲挛缩畸形和相对严重的大腿后肌群齿轮状强直。根据我们的经验，对于屈曲挛缩畸形和强直严重者，铰链膝就是最好的选择，并可以避免或解决伸膝装置的问题。对于膝关节假体选择的困难在于没有大量的文献数据支持。因此，术者在术前必须评估患者膝关节挛缩、伸膝不足和关节不稳的问题，进行个体化选择，选取最适合患者的植入物。

理论上，外科手术应尽可能地减少肌腱及软组织损伤，尽管手术方法的选择很重要，但是也不一定能够减少损伤。没有文献推荐何种手术方法最适用于PD患者。缺少文献支持，手术方案的个性化及最优化就是外科医师需要关注的。

4 术后并发症

大量文献报道，对于重度膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等其他膝关节疾病，TKA可以明显改善患者的疼痛、膝关节功能，术后疼痛评分、KSS评分较术前明显提高，生活质量改善，远期效果明显。但有关OA合并PD患者行TKA术的国内报道较少，患者术后恢复情况，膝关节疼痛、功能改善、并发症等鲜有报道。英国学者Oni和Mackenny在1985年首次报道了TKA治疗合并PD的重度OA，3例患者TKA术后都有不同程度的肌肉僵硬和挛缩，2例术后股四头肌与髌骨上极断裂，并且不能具体找出原因，3例患者于术后6～24周死亡（1例死于乳腺癌扩散，1例死于尿毒症，1例原因不明）[13]。相反，Vince等报道了9例（13膝）OA合并PD行TKA的患者，平均随访4.3年（1～8年），9膝关节评定为优秀，3膝评定为良好。根据H-Y分期，这9例患者术前分期为1、2或3期，患者PD病情相对较轻，且有独立的自主生活能力。9例患者围手术期及术后均未出现皮肤坏死、肠梗阻、尿路感染、深静脉血栓形成、肺栓塞、髌骨上下极骨折、髌骨半脱位等并发症，未发生股四头肌远端撕裂伤。术后患者屈曲功能改善，各方面功能及疼痛减轻[8]。Duffy和Trousdale也报道了相似的病例[14]，但是结果不同，他们发现患者的疼痛是可以减轻的，但是功能不一定能恢复。和其他学者报道的相类似，OA合并PD在围手术期与术后都有许多并发症，例如较高的术后脱位、髌骨上下极骨折、深静脉血栓、伤口表浅感染、骨化性肌炎、尿路感染、伤口坏死和呼吸的感染。术后3年有4例患者行翻修术，1例行外固定架固定。Erceg和Maricevic[15]报道了1例OA合并PD行TKA术，当膝关节屈曲度数大于50°时，胫骨后脱位，仔细检查并分析后发现，考虑胫骨后脱位由过度挤压骨水泥侵蚀聚乙烯凸轮引起，也有可能是伸肌装置减弱或大腿后肌群强直所引起。Shah等[9]报道了1例在医院内发生糖尿病昏迷、肺炎及尿路感染的患者，该患者经历了一个痛苦的康复过程，膝关节的活动度没有太多改善。过度的肌肉强直和僵硬被认为造成屈曲挛缩的原因，随后该患者术后6周连续于股二头肌和半腱肌处肌内注射A型肉毒素200 U，接着在腓肠肌连续4个月肌内注射200 U的A型肉毒素。注射肉毒素可能改善了膝关节的活动度，术后6个半月时，患者可以拄拐独自活动。

重度膝关节OA患者合并PD行TKA术，在一些文献报道中取得了良好的效果，但是也存在一些其他问题，包括伸肌装置问题、伤口坏死问题和术后脱位等。通过文献分析发现，要想取得一定的功能改善，必须要求手术者仔细考虑PD患者行TKA的禁忌证。避免了一些早期并发症后，TKA术后中远期患者的膝关节疼痛可明显消除。

5 术后疼痛管理

基于麻醉的相关文献，局部麻醉优于全身麻醉，尤其是手术期间服用左旋多巴胺/卡比多巴的患者[16-18]。全身麻醉已经被证明会掩盖PD患者的肌电位和其他并发症，并且会引起术后谵妄。文献报道，术后谵妄会影响患者的恢复及住院时间。应避免使用阿片类镇痛药物，因为其会引起术后谵妄。这类药物会影响多巴胺信号通路，从而影响患者的精神状态及帕金森症状[19]。非甾体抗炎药相对安全，有效地替代了阿片类药物，并且有较少类阿片副作用，例如恶心、呕吐和便秘。因为围手术期的风险可能超过TKA的受益，一些患者可能不适合局部麻醉或痛觉缺失，或不能耐受非阿片类镇痛药物对疼痛的控制。与此同时，关节外科医师在关节置换的方面提出加速康复理念，对疼痛管理施行优化镇痛，结合患者病情，开展多模式镇痛[21]；要想最大程度地控制疼痛，就应该基于个体进行疼痛管理，但目前尚无明确的指南对PD合并OA患者疼痛管理进行指导。

6 术后血栓预防

PD合并OA患者TKA术后静脉血栓形成的报道较少，既往文献报道发生静脉血栓9例（7例深静脉血栓形成，2例肺栓塞）。在蔡思逸等[11]的研究中，有1例患者术后未进行药物预防静脉血栓形成，其余9例患者严格执行中国血栓预防指南，但有症状的静脉血栓栓塞症发生率仍高达44.4%（4/9）。国外曾有关于PD患者静脉血栓筛查的流行病学报道，提示PD患者下肢无症状静脉血栓的发生率较高。目前，认为PD患者下肢静脉血栓发生率较高的主要原因是患者活动能力下降长期坐位，以及患者长期的躯干前倾和屈膝的异常姿态有关。对于此类患者如何预防尚无文献支持，需要进一步开展更深层次的研究，为PD合并OA行TKA后患者的下肢静脉血栓预防提供理论依据。

7 术后护理及康复

PD合并OA患者行TKA后，护理方面除了常规的护理之外，需要注意的是预防患者摔伤，导致假体周围骨折，为患者造成二次伤害，并加重经济负担。

术后，手术团队医师需与护士、麻醉科、神经内科及康复科合作，密切观察患者的病情变化，尽可能减少不良事件的发生，评估患者伤口感染、伸膝装置、屈曲挛缩以及髌骨轨迹。此外，还应关注患者流涎问题，因为PD合并OA患者有较高的窒息风险及呼吸道感染风险，对于流涎患者可予以B型肉毒素于下颌下腺及腮腺位置注射[20]。

早期积极的康复功能锻炼可以改善活动力，增加患者与外界的接触，有助于提前发现PD患者一些早期病变。应注意预防屈曲挛缩畸形，通过使用可调节活动支具固定技术，屈曲挛缩可被避免[21]。TKA后是否长期被动活动很有争议。最近的一份meta分析[22]，也没有得出决定性结果，尤其在患者的特定运动问题，例如发生于PD合并OA患者的反常伸膝机制问题。我们支持避免连续被动活动的原因有两点：第一，关于其有效性的证据在不复杂的患者群体中没有确定性。第二，膝关节动力学在被动屈曲伸直过程中，有潜在增加TKA脱位的风险，导致长期的并发症。患者出院后，应详细告知患者术后复查时间及膝关节任何不适症状应随时与手术医师沟通，以做到早期的干预处理；若出现明显的运动或认知下降等其他问题时需要及时就诊神经内科。此外，手术医师应和神经内科医师沟通，共同评估患者的病情变化，指导患者进一步的控制PD病情变化及康复锻炼。

8 展望

因文献数据不足，在帮助预测PD合并OA患者行TKA术后的风险及结果方面，尚无绝对的、确定的指导依据；只能提供一般的建议，缺少随机试验和同质性大样本的前瞻性队列研究。此外，大量正在进行的神经病学领域的研究，很难识别造成不良后果的风险和诱因。缺乏证据支持的建议意味着最佳临床术后结果将基于外科医师的临床判断，然而，对于PD合并OA患者在行TKA前有许多问题需要考虑。一个完整的、多学科的术前计划可能会降低并发症，但是不能避免并发症的发生。多学科的干预在疼痛管理、活动度改善、术后并发症的发生、康复锻炼、专科护理（包括基础护理和围手术期护理）等方面取得了成功，但是仍需要更进一步研究以获得更多的证据来支持PD合并OA患者的治疗方案。

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