术前术中外固定架联合单侧锁定接骨板治疗复杂胫骨平台骨折

曲文庆王振海 王丹 刘彤 赵勇

（山东省烟台市烟台山医院创伤骨科，山东烟台264001）

复杂胫骨平台骨折（SchatzkerⅤ、Ⅵ型）多来自于高能量损伤，骨折同时会伴随严重的周围软组织损伤。目前，对复杂胫骨平台骨折，大多进行内外侧双切口双接骨板固定，具有显露满意、固定牢固、术后能满足早期功能锻炼等优势[1]，但将严重受伤的软

组织切开剥离放置双接骨板常会加重软组织损伤，一旦发生严重软组织并发症临床治疗极为困难，迄今为止其治疗仍是创伤骨科领域的难题[2,3]。本研究回顾性分析我科2009年6月至2013年10月收治并获得随访的29例复杂胫骨平台骨折病例，在最终内固定术前、术中应用外固定架，单侧锁定接骨板内固定，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组29例，男19例，女10例；年龄27～66岁，平均40.5岁。致伤原因：坠落伤12例，交通伤15例，砸伤2例。骨折按Schatzker分型：Ⅴ型12例，Ⅵ型17例。骨折按AO分型：C1型19例，C2型10例。开放性骨折4例，Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型1例。闭合性骨折25例，Tscheren分类：0度10例，I度13例，Ⅱ度2例。7例患者伴发其他部位骨折，其中腰椎骨折2例，股骨颈骨折1例，股骨髁部骨折l例，胫腓骨骨干骨折1例，踝部骨折1例，跟骨骨折1例。2例伴有胸部损伤。受伤至初次外固定架固定手术时间为3～28 h，平均11.3 h。受伤至最终内固定手术时间为4～14 d，平均6.3 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 临时外固定架固定：29例患者均在入院后及早应用组合外固定架给予跨膝关节固定：22例设计为“4针半环槽式”构型（典型病例见图1），7例下肢过度肥胖病例在股骨侧给予2枚长螺钉加短连接杆固定。在股骨髁上、胫骨中远段各交叉穿入2枚直径3 mm克氏针，胫骨进针点注意避开后期内固定手术的切口范围，夹角控制在50°～70°，穿针完成后安装半环弓，根据骨折短缩、成角程度给予纵向牵引及屈伸、内外翻复位，透视证实骨折成角纠正、长度恢复后固定膝关节内外侧连接杆维持复位。术后给予肢体抬高、药物消肿、预防血栓治疗。再次完善X线片、CT检查。软组织肿胀明显改善后行最终内固定治疗。

1.2.2 接骨板内固定术：麻醉成功后常规用2%碘酊和酒精进行外固定架所有组件和皮肤充分消毒，皮肤切开前用无菌纱布将外固定架针孔包扎，避免针孔处渗液污染术野。放置膝枕保持膝关节屈曲45°，含碘护皮纸护皮。根据骨折类型设计切口，本组3例行单切口，26例行膝关节内外侧双切口，主要切口在骨折压力侧显露关节面及骨折压缩区域；张力侧辅助小切口撬拨、旋转、夹持恢复关节骨块的对位与高度，钢针临时固定后以此为参照，复位压缩侧骨块，必要时平台下10～20 mm处开窗，锤顶恢复关节面平整。复位过程中随时松开外固定架，施以牵引、屈伸、内外翻应力，借助周围软组织铰链复位干骺端骨折，尤其帮助恢复长度及力线。在骨折压缩侧应用锁定加压接骨板固定（SYNTHES接骨板由瑞士马特仕医疗器械有限公司生产，外侧LCP 15例、LISS 6例，内侧“T”形接骨板8例），近排锁定螺丝钉足够长以确保固定住对侧骨块。8例病例植骨。6例在干骺端或接骨板对侧辅助拉力螺钉固定。内固定完成后拆除外固定架，方便修复软组织。切口缝合并包扎后再去除外固定架的克氏针以避免针孔污染切口。

1.3 术后管理及康复训练

术后外固定架针孔和手术切口分别单独包扎，下肢弹力绷带加压并引流管引流。麻醉清醒后即行股四头肌等长收缩锻炼。切口张力减轻后行CPM功能锻炼，伤口愈合后扶双拐下地患肢不负重活动。由手术医师指导膝关节主、被动活动功能锻炼，要求术后3周屈膝尽量达90°，3个月开始部分负重，适当推迟C2型骨折患者术后开始负重时间。

1.4 随访与观察指标

住院期间及术后4周、12周、6个月、12个月、24个月由手术组医师随访，包括查体、摄片、康复指导及功能恢复评价。观察伤口并发症（愈合不良及感染）、关节面复位情况及后期复位丢失情况，测量肢体力线，记录骨折临床愈合时间、负重时间及膝关节活动度。采用可评估胫骨平台骨折后膝关节功能恢复情况的Rasmussen[4]临床和放射评分（表1、表2），临床评分包括主观感受（疼痛和行走能力）及临床体征（伸膝、膝关节运动范围、稳定性）两大部分。放射评分中，胫骨髁宽度的增加以股骨髁做参照进行测量。记录并比较患肢术后和术后1年时的胫骨平台内翻角（tibial plateau angle,TPA）、胫骨平台后倾角（posteriorslope angle,PA）及股胫角（femorotibial angle,FTA）。

表1 Rasmussen临床评分

表2 Rasmussen放射评分

1.5 统计学分析

采用SPSS 16.0进行数据分析，比较患者术后即刻及术后1年复查时TPA、PA及FTA，两者间进行配对t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

29例患者术后获12～24个月（平均16.4个月）随访。所有患者均获得骨性愈合。Rasmussen临床评分：优14例，良11例，中3例，差1例；放射评分：优13例，良11例，中3例，差2例。术后临床功能和复位优良率分别为86.2%和82.7%。29例患者骨折临床愈合时间平均为3.7个月，完全负重时间平均为5.1个月。活动度：术后1个月膝关节屈曲80°～130°，平均100.2°；伸直-15°～5°，平均2.2°。术后12周膝关节屈曲90°～135°，平均115.2°；伸直-5°～5°，平均2.0°。术后6个月膝关节屈曲100°～135°，平均 122.3°；伸直-5°～5°，平均2.5°。术后1年膝关节屈曲120°～135°，平均125.8°；伸直0°～5°，平均2.7°。软组织情况：3例切口因术中判断软组织损伤严重且张力较大，给予预防性放置VSD，1周后延期缝合；2例女性患者发生切口脂肪液化，清创后经VSD治疗后二期缝合；无感染病例。远期并发症：3例发生有明显症状的创伤性关节炎，2例膝关节不稳定。术后即刻胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角及股胫角与术后1年比较差异均无统计学意义（P＜0.05，表3），说明骨折愈合良好，关节面形态保持满意。

3 讨论

3.1 复杂胫骨平台骨折的特点和治疗趋势

复杂胫骨平台骨折（Schatzker V、Ⅵ型）的病理改变包括胫骨干骺端及关节面严重碎裂、周围组织挫伤水肿、膝关节韧带损伤等。由于骨折局部常伴随严重软组织损伤，其治疗仍极具挑战性。通过已经受损的软组织进行复杂操作易导致切口并发症，有文献报道感染率高达18.0%[5]。为避免出现切口并发症，有学者建议对复杂胫骨平台骨折采用外固定支架治疗[6-8]。但外固定架难以实现关节内骨折解剖复位，后期易出现创伤性关节炎，且术后膝关节无法早期功能锻炼，治疗期间日常生活不便。接骨板内固定是目前的主流技术，能够达到关节内骨折“解剖复位、坚强固定”的治疗要求，但对关节面粉碎、干骺端分离的复杂胫骨平台骨折进行内固定时，往往需要大范围剥离软组织，同时，内外侧置入双接骨板进一步增加了切口的张力，易导致皮肤坏死。有学者建议对复杂胫骨平台骨折进行分阶段治疗，即先治疗软组织损伤，待软组织条件改善后再治疗骨折，可减少术后软组织并发症[9,10]。Musahl等[3]对近年来的文献进行回顾，认为锁定接骨板和微侵入技术显著改善胫骨平台骨折的疗效，是目前被广泛认可的方法。

表3 患肢术后即刻和术后1年TPA、PA及FTA（±s，n=29）

表3 患肢术后即刻和术后1年TPA、PA及FTA（±s，n=29）

时间术后即刻术后1年t值P值TPA（°）6.5±1.0 6.6±1.0-0.270 0.820 PA（°）8.2±0.7 8.3±0.7-0.542 0.612 FTA（°）174.1±3.5 173.5±3.7-0.312 0.629

3.2 内固定术前、术中应用外固定架的作用

在施行确定性内固定手术之前给予临时外固定架固定可减少切口并发症。《骨折治疗的AO原则》推荐：如有广泛的软组织损伤，建议使用跨关节外固定架为软组织恢复提供足够的稳定性，二期进行内固定[11]。新的研究[12]表明，手术时机是影响胫骨平台手术部位感染的重要因素。目前较公认的手术时机为伤后5～8 d[13]，我们发现早期应用外固定架较单纯石膏固定或跟骨牵引有明显的优势，能更好矫正短缩、旋转及成角畸形，减轻软组织压力，缩短软组织恢复时间。Egol[10]对62例高能量胫骨平台骨折（OTA41型）患者采用跨关节外固定架治疗取得了较为满意的疗效。认为跨关节外固定支架可稳定骨折、保护软组织、阻止关节进一步损害，推荐高能量损伤导致的胫骨近端骨折中应用该技术。

内固定手术中应用外固定架未得到广泛使用。术中保留外固定架不方便肢体消毒、增加感染风险可能是主要原因。目前的分阶段治疗大多在麻醉后、消毒前拆除外固定架，也有学者术前2～3 d拆除外固定架更换石膏，认为可以减少感染，但无疑会导致复位丢失。本组病例在设计外固定架时远离手术切口打入外固定架克氏针不影响手术切口，不必在术前2～3 d拆除，消毒时将外固定架所有组件充分消毒，皮肤切开前用无菌纱布将外固定架针孔仔细、牢固包扎，避免针孔处渗液污染手术野；伤口完全缝合并包扎完毕后再将外固定架克氏针取下。以上措施可避免外固定架污染切口，配合术前、术后应用预防性抗生素，未发现感染病例。把持牵引、旋转外固定架极有利于纠正短缩和成角畸形，使增宽的髁部复位，复位过程变得相对容易，手术时间明显缩短。最新研究表明[14]超过3 h的手术时间会明显增加胫骨平台骨折切口感染率，本研究中无感染病例发生可能与平均手术时间较短有关。

图1 患者，男，49岁，右膝关节车祸伤造成胫骨平台骨折（SchatzkerⅥ型），初次手术经跨关节外固定架固定，二次手术术中应用外固定架复位联合单侧锁定接骨板固定

3.3 单侧锁定接骨板（LCP）固定复杂胫骨平台骨折的理论依据

自胫骨近端LISS问世以来，为减少复杂胫骨平台骨折接骨板内固定手术的切口并发症，许多学者推荐应用单侧锁定接骨板，从外侧将锁定螺钉打入相对完整的内侧骨块进行固定[15-18]，其理论依据是螺钉锁定后会出现成角稳定性，抗轴向应力作用较强。形态学分析发现，绝大多数SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折的骨折块由以下几部分组成：①内侧平台骨折块：多为劈裂骨折，骨折块相对较完整，向内后侧移位；②前外侧平台骨折块：与胫骨结节相连，被髌韧带牵拉向前移位；③后外侧平台塌陷骨折块：关节面翻转、陷入干骺端松质骨内，部分伴有后侧干骺段的皮质骨折块或腓骨小头脱位；④胫骨髁间隆突骨折块：受前交叉韧带牵拉向上移位。LISS在干骺端粉碎而关节内骨折较轻的C2型骨折中具有微创的优势。

本组病例中应用最多的是SYNTHES外侧“L”形锁定加压接骨板（LCP），较传统的LISS有以下优势：“低切迹”形态与胫骨外侧髁更匹配；直径2.7 mm锁定螺钉可近关节面放置；钉孔、针孔分布及螺钉方向更符合胫骨近端解剖形态；“竹筏”样分布的3～4枚螺钉与接骨板形成稳定的内固定支架，可控制大部分关节骨块，对细小骨块可经钢针孔打入克氏针固定。Wähnert等[19]的研究表明，平行分布的锁定螺钉较发散分布螺钉在抗拔出及抗周期载荷应力方面有更大的优势。干骺端2枚长锁定螺丝钉斜向内后侧骨块，钻孔时应用“啄木鸟”技术，尽量避免将内侧皮质打穿，可对后内侧骨块提供良好的支撑。试验研究表明，单侧锁定接骨板的抗轴向应力稳定性并不弱于双侧加压接骨板，即使在达到平均体重的轴向负荷时仍然稳定，因此单侧锁钉接骨板能够满足关节不负重锻炼的要求[20]。锁定加压接骨板能提供可靠的稳定性，因此可以减少应用接骨板的数量[21]。王松华等[21]进行不同内固定物生物力学研究发现：锁定加压接骨板生物力学强度、刚度和稳定性明显优于高尔夫接骨板，与外侧高尔夫接骨板加内侧5孔1/3管型防滑接骨板之间比较，差异无统计学意义[22]。对于严重的C3型骨折，应用外侧锁定接骨板时在内侧辅助1枚小接骨板固定可增加固定的稳定性，但同时增加了软组织并发症，我科双接骨板治疗的复杂胫骨平台骨折（C3型居多）未作为样本列入本研究中。

综上所述，对大多数复杂胫骨平台骨折，最终内固定术前应用跨关节外固定架有利于软组织恢复，缩短术前时间；切开复位内固定术中应用外固定架，通过软组织铰链辅助复位，使复杂骨折的复位更加简单而微创；单侧锁钉接骨板较双侧接骨板可减少软组织并发症，能够满足术后不负重功能锻炼的要求。以上方法联合应用，符合关节内骨折的治疗原则、体现了生物学接骨理念、兼顾了骨折稳定固定和软组织保护，术后软组织并发症少，功能恢复较好。

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