改良后正中入路和传统入路治疗腰椎单节段退行性疾病的临床疗效对比

王翔 郑明辉 任涛 冯仕烽 杨斌 凌杜华 瞿东滨

（南方医科大学南方医院脊柱骨科，广州510515）

腰椎退行性疾病是脊柱外科的常见病，是引起腰腿痛最常见的病因，经3个月以上规范的保守治疗后，腰腿痛、下肢麻木、无力等症状无明显缓解或加重的患者需行手术治疗[1,2]。传统后路腰椎椎间融合术是治疗腰椎退行性疾病最常用的方法，但该术式需广泛剥离椎旁筋膜、肌肉，出血较多，对脊柱后柱的稳定结构破坏较大，并会引起椎旁肌缺血、肌萎缩和瘢痕化等[3]，往往导致患者术后出现慢性腰背痛、无力、失稳等腰椎手术失败综合征[4]。

近年来，显微镜技术、微创通道及经皮内镜技术等多种微创和改良技术逐渐用于腰椎退行性疾病的治疗，在保证临床疗效的前提下可明显减少手术创伤，如改良微创入路腰椎融合术（MMIA）[5]、小切口经椎间孔入路腰椎间融合术[6]、微创经椎间孔入路腰椎间融合术（MIS-TLIF）[7]。但开展微创手术需要价格高昂的仪器设备，学习曲线较长、操作复杂，且存在减压不彻底、容易复发等风险，客观上限制了微创技术的大力推广和发展[8]。

本研究回顾性分析2014年4月至2015年12月，我院采用保留胸腰筋膜和竖脊肌总腱膜在棘上韧带附丽点的腰椎改良后正中入路治疗单节段腰椎退行性疾病患者70例的临床疗效，并与同期采用传统后正中入路手术治疗的95例患者进行比较。目的在于：①探讨腰椎改良后正中入路的理论依据及可行性；②分析腰椎改良后正中入路的临床疗效；③总结腰椎改良后正中入路的优势及进一步的改进措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年4 月至2015年12月收治的腰椎退行性疾病患者，均行后路腰椎板减压、椎间植骨融合内固定术。纳入标准：①主要诊断为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎退行性滑脱症（Ⅰ°～Ⅱ°），经至少3个月的规范保守治疗症状无明显缓解或加重者；②局限于L3/4、L4/5、L5/S1单节段椎间融合。排除标准：①腰椎峡部裂性滑脱症；②伴有严重骨质疏松症；③伴有腰椎退行性侧凸或后凸畸形(Cobb角＞10°)；④脊柱畸形、肿瘤、结核、骨折或感染等；⑤术后复发性腰椎退行性疾病；⑥既往有腰骶部手术史。根据手术入路不同，分为腰椎改良后正中入路组（改良组）和腰椎传统后正中入路组（传统组），且两种手术入路分别由两个不同的医疗组完成。

1.2 手术方式

改良后正中入路：患者全身麻醉后取俯卧位，以病变为中心作后正中切口，切口长度约4 cm。逐层切开皮肤、皮下组织至胸腰筋膜层；保留双侧胸腰筋膜和竖脊肌总腱膜在棘上韧带处的附丽部，在后正中线旁开1.5～2.0 cm纵行切开胸腰筋膜及竖脊肌总腱膜（图1A）。为便于手术操作，可用组织钳钳夹附着于棘上韧带处的胸腰筋膜及竖脊肌总腱膜的组织瓣，再用电刀分离竖脊肌总腱膜和其深层的椎旁肌，并显露至棘突部[9,10]（图1B），同时使用我科自行研制的立体椎板拉钩系统辅助撑开固定[10]（图1C）。再按照常规后正中入路，用电刀剥离双侧椎旁肌，逐层显露手术节段的椎板、关节突及横突，并置钉、开窗减压、椎间cage植骨融合等，最后缝合切开的胸腰筋膜及竖脊肌总腱膜，重建筋膜完整性，并缝合皮肤，术毕（图2）。

传统后正中入路：患者术前准备、麻醉及体位同改良组。以病变为中心作后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、胸腰筋膜，并切断双侧竖脊肌在棘突上的附丽部，自棘突向两侧剥离椎旁肌至腰椎小关节突与横突交界处。后续操作同改良组。

1.3 术后处理

术毕留置切口引流管，术后36～72 h，若引流量小于50 ml/d，可拔除引流管。复查X线平片，见内固定位置良好后可在腰围保护下起床适当活动。两组患者术后早期均常规使用同等剂量、相似成分和功效的镇痛泵，并联合氟比洛芬酯注射液静脉滴注加强止痛效果；术后3～7 d视患者情况停止镇痛泵及静脉用药，改为口服镇痛药，且单次用药剂量均相同。

1.4 观察指标

图2 腰椎改良后正中入路典型病例：患者，女，39岁，因腰痛伴左下肢放射痛1年，加重2周入院，诊断为腰椎间盘突出症（L5/S1）。术前腰痛VAS=10分，ODI=42%；术后腰痛VAS=2分，ODI=18%；末次随访腰痛VAS=0分，ODI=4%

比较两组患者手术切口长度、手术时间、出血量、伤口引流量、术后下地活动时间、术后早期镇痛药平均使用次数、手术前后腰痛VAS及ODI评分等。

1.5 统计学分析

运用SPSS 20.0软件进行统计学分析，所有计量资料用均数±标准差表示。计数资料采用卡方检验（χ2），组间计量资料的比较采用独立样本t检验，手术前后VAS和ODI评分的比较采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入165例患者，男97例，女68例，年龄20～76岁，平均（50.4±10.6）岁。主要诊断：腰椎间盘突出症134例，腰椎管狭窄症18例，腰椎滑脱症13例。融合节段：L3/4 8例，L4/5 99例，L5/S1 58例。两组在年龄、性别、主要诊断、融合节段、总住院日和术后住院日等方面的差异无统计学意义（P＜0.05，表1）。

改良组手术切口长度为（4.2±0.6）cm，传统组为（6.8±1.2）cm，改良组切口长度明显短于传统组（P＜0.001）。两组患者在术中出血量、伤口引流量、术后下地活动时间和手术时间等方面的差异具有统计学意义（P＜0.05），表明改良组患者出血量、引流量少，术后下地活动时间早，但手术时间稍长（表2）。

两组患者术后腰痛VAS和ODI评分均较术前明显降低（P＜0.001），但改良组降低更显著（P＜0.05）。末次随访时，VAS和ODI评分的差异均无统计学意义（P＜0.05，表2）。改良组患者术后早期氟比洛芬酯注射液、塞来昔布胶囊、曲马多缓释片等镇痛药使用次数明显少于传统组（P＜0.05）。两组患者术后曲马多注射液、注射用帕瑞昔布钠使用次数均较少，且其差异无统计学意义（P＜0.05，表3）。

所有患者获得16～30个月的随访，平均随访20个月。改良组无切口感染患者，传统组有2例切口感染患者，予抗生素、伤口换药等处理后均治愈。改良组与传统组患者均获得较为满意的临床疗效，末次随访均达到骨性愈合，无明显内固定松动、断裂等并发症，无翻修手术者。

3 讨论

传统开放PLIF手术能充分显露腰椎后方结构，术野清晰，便于减压、植骨融合[11]；但该入路手术切口长，出血多，对软组织的创伤大，需切断胸腰筋膜、竖脊肌总腱膜在棘上韧带处的附丽部，并广泛剥离对腰椎稳定性起重要作用的椎旁肌。而椎旁肌间隙入路（Wiltse入路）通过多裂肌和最长肌的潜在间隙进行腰骶椎融合，可减少了对椎旁肌的损伤，降低腰椎手术失败综合征的发生率；但该入路术野较小，操作空间有限，不便于减压、植骨，在适应证方面仍无法完全替代传统开放PLIF手术[12]。本研究纳入的70例单节段腰椎退行性疾病患者，均采用腰椎改良后正中入路，它保留了胸腰筋膜、竖脊肌总腱膜在棘上韧带处的附丽部，在旁正中线1.5～2.0 cm切开胸腰筋膜及竖脊肌总腱膜。因此，该改良入路相当于传统后正中入路和肌间隙入路的优化组合，它对椎旁肌的损伤较小，较多地保留了腰椎后方的稳定结构；同时，也能满足椎管减压、椎间植骨融合的需要，具有手术切口小，出血量及引流量少，术后早期疼痛轻，下床活动早，术后功能恢复快等优势。

表1 改良组与传统组患者一般情况（±s）

表1 改良组与传统组患者一般情况（±s）

分组改良组传统组t/χ2值P值例数70 95年龄（岁）51.9±10.4 49.2±10.6 1.626 0.106男/女（例）37/33 60/35 1.765 0.184融合节段（例）L3/4 53 1.502 0.472 L4/5 42 57 L5/S1 23 35主要诊断（例）腰椎间盘突出症51 83 5.563 0.062腰椎管狭窄症11 7腰椎滑脱症（I°～Ⅱ°）85

表2 改良组与传统组患者围手术期情况比较（±s）

表2 改良组与传统组患者围手术期情况比较（±s）

分组改良组传统组t值P值总住院日（d）10.6±2.1 10.9±2.3-0.756 0.451术后住院日（d）5.9±0.8 6.0±0.9 0.37 0.712切口长度（cm）4.2±0.6 6.8±1.2-17.591＜0.001手术时间（h）3.0±0.8 2.5±0.5 4.581＜0.001术中出血量（ml）156.9±94.1 187.1±87.7-2.113 0.036伤口引流量（ml）166.4±77.8 272.2±101.9-7.263＜0.001术后下地时间（d）2.4±0.6 3.9±1.2-9.444＜0.001 VAS评分（分）术前5.7±2.2 6.2±1.8-1.612 0.109术后1周2.3±1.0 2.8±1.7-2.031 0.044末次随访0.4±0.6 0.3±0.5 1.307 0.193 ODI评分（%）术前59.4±17.5 54.5±20.4 1.635 0.104术后1周29.4±15.0 35.1±19.6-2.037 0.043末次随访2.3±2.9 1.7±2.2 1.407 0.161

目前，为减少手术创伤，多种腰椎改良技术逐渐应用于临床。Tsutsumimoto等[13]采用小切口PILF手术治疗10例单节段腰椎退变性滑脱症的患者，并与行传统开放PLIF手术的患者进行比较，认为小切口PILF手术安全、有效，可缩短手术切口，减少对多裂肌的损伤，降低术后第1天和第7天血清肌酸激酶（CPK）含量，同时可减少镇痛药物的使用。Fan等[5]提出了改良微创小切口入路腰椎融合术（MMIA），他认为MMIA手术具有手术切口短、出血量少、对椎旁肌损伤小等优势，能减少椎旁肌的脂肪变性，降低术后慢性腰背痛、功能障碍的发生率。Hyun等[6]研究表明，小切口经椎间孔入路腰椎间融合术具有手术切口短、创伤小、术中出血量少、住院时间短、费用少、术后疼痛较轻等诸多优势。

本组腰椎改良入路行单节段腰椎椎间融合术的平均切口长度约为4 cm，传统开放PLIF约为7 cm，改良组的切口长度明显短于传统组。胸腰筋膜为致密结缔组织，其厚度越大，横向牵开所需要的组织张力越大[14]。瞿东滨等[9]通过测量40例患者L3/4、L4/5、L5/S1层面MRI影像得出：多裂肌间隙与后正中线间距为1.5～3.3 cm，胸腰筋膜在附丽部和肌间隙处的厚度为0.8～0.9 mm，两者差异不明显；而竖脊肌总腱膜在附丽部厚度为1.8 mm，肌间隙处厚度为0.9 mm，两者具有统计学意义，故胸腰筋膜及竖脊肌总腱膜附丽部的总厚度明显大于肌间隙部。

表3 改良组与传统组患者术后早期（出院前）镇痛药使用次数（±s，次）

表3 改良组与传统组患者术后早期（出院前）镇痛药使用次数（±s，次）

注：括号内为单次使用剂量；vd：静脉滴注；po：口服；im：肌内注射

分组改良组传统组t值P值例数70 95氟比洛芬酯注射液（40mg,vd）6.6±1.6 7.9±2.0-4.655＜0.001塞来昔布胶囊（100 mg,po）4.1±3.0 6.0±4.9-2.895 0.004曲马多缓释片（100 mg,po）0.6±1.9 3.5±3.2-6.551＜0.001曲马多注射液（100 mg,im）0.1±0.7 0.1±0.3 0.374 0.709注射用帕瑞昔布钠（50mg,im）0.1±0.6 0.2±1.0-0.516 0.607

传统开放PLIF手术需切断组织张力较大的胸腰筋膜及竖脊肌总腱膜附丽部，为进行减压、融合和内固定等操作，往往需要较长的手术切口才能充分显露手术部位。这势必会增加对椎旁肌的损伤，对腰椎后方的稳定结构破坏较大，增加术中出血量和伤口引流量；且术后早期伤口疼痛明显，延缓患者下地活动时间，增加压疮、肺部感染和下肢深静脉血栓等并发症的发生率。腰骶椎的稳定离不开肌筋膜带和腱膜带的作用，在脊柱后柱结构中这些支持带的中心就是胸腰筋膜[15]，它在保持人体姿势、传递载荷和呼吸等方面发挥着重要作用。杜心如等[16]通过研究25具成人尸体，发现胸腰筋膜有包裹、固定竖脊肌并增强竖脊肌维持脊柱直立的作用，可以有效地阻止竖脊肌纵向滑移和弹射。传统开放PLIF手术切口较长，且需切断该附丽部，对胸腰筋膜的损伤较大，会减弱二者的相互作用，可能引起慢性腰背痛、腰肌无力等症状。腰椎小切口改良入路避开了组织张力较大的附丽部，仅需较小的手术切口就能满足融合手术的要求，并减少椎旁软组织的损伤，较多的保留了腰椎后方结构。同时，该改良入路可减少手术出血量，提高患者早期活动能力，术后2～3 d患者即可在腰围保护下起床适当活动及康复锻炼。

神经解剖学研究表明，人类的胸腰筋膜浅层受本体感觉和痛觉的双重支配，其上分布有大量的与疼痛有关的神经小体和神经纤维[17,18]，如Pacinian小体、Ruffini小体、高尔基复合体及其他游离的神经小体；同时还分布有P物质（SP）、降钙素基因相关肽（CGRP）和神经蛋白基因产物9.5（PGP9.5）等神经纤维。Schleip等[19]认为胸腰筋膜上的神经小体和神经纤维具有明显的节段分布特性，可能在腰背痛的发病机制中起重要作用。解剖学上胸腰筋膜、竖脊肌总腱膜均附着于棘上韧带，三者有部分重叠。Jiang等[20]研究发现人类棘上韧带和棘间韧带上也有类似的神经分布，例如Pacinian小体、Ruffini小体及其他游离的神经小体，且呈纵向对称性分布于韧带的两侧，其中Ruffini小体主要分布于韧带周边部。本改良入路避开了神经分布较为丰富的附丽部，术后早期腰痛VAS和ODI评分均低于传统PLIF手术，且镇痛药使用较少，伤口疼痛较轻，有利于术后腰部功能的康复训练，降低慢性腰痛的发生率。

同时，本研究也存在一些局限。首先，与传统PLIF相比，本改良入路的手术时间稍长，可能与该手术切口小、术野暴露局限、术中缺乏合适的撑开器械有关，并且持续牵拉会对椎旁肌造成一定损伤。因此在手术操作时，要尽可能缩短手术时间，减少对椎旁肌的牵拉。在今后的研究中，我们将进一步完善腰椎后路手术辅助拉钩可视化装置，缩短手术时间，从而减少椎旁软组织的损伤，降低腰椎手术失败综合征的发生率。其次，由于术后行腰椎MRI检查的患者较少，下一步我们将加强MRI的随访，比较改良和传统入路手术前后椎旁肌横截面积的变化，并观察软组织信号改变的情况，通过影像学数据准确评估术后肌肉的变化和影响。另外，远期疗效还需要进一步比较评估。

总之，与传统开放手术相比，腰椎改良后正中入路具有手术切口短、软组织创伤小、出血量及伤口引流量少等优势，能够明显减轻术后早期伤口疼痛，有助于患者早日下床活动及康复锻炼；对术者而言，本改良入路学习曲线短，操作简单，不需要专门的仪器设备，成本低廉，值得临床推广应用。

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