肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折1例报道*

曾照辉 张云飞 张勇

（第四军医大学唐都医院骨科，西安710038）

在肘关节损伤中，肘关节后脱位常常合并桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折，因其损伤形式复杂、处理困难、术后疗效差、并发症多，被Hotchkiss[1]于1996年将此类损伤首先描述并命名为“肘关节恐怖三联征（terrible triad of the elbow）”。本文通过介绍1例肘关节恐怖三联征伴尺骨鹰嘴骨折的病例，应用标准术式进行肘关节功能重建，并使用人工桡骨头置换和铰链式外固定架，治疗肘关节恐怖三联征，同时解决了关节稳定和早期功能锻炼的难题。术后全程指导康复训练，患者得到了满意的治疗效果。

1 病例介绍

1.1 术前情况

1.1.1 一般资料：患者，女，52岁。下公交车时不慎摔伤，左手掌撑地，导致左肘部疼痛、肿胀、活动受限。

1.1.2 专科查体：左肘部肿胀、畸形，肘后三角消失，左肘窝皮下淤青，软组织挫伤严重；局部压痛、前臂纵向叩击痛阳性；左肘关节主动活动受限，被动活动时疼痛加剧；左上肢神经查体未见明显异常，末梢血运正常。

1.1.3 影像学检查：左肘关节X线片（图1A,1B）显示桡骨头粉碎性骨折，尺骨近端骨折脱位；CT（图1C,1D）更清晰地显示肘关节后脱位、桡骨头粉碎的程度、尺骨冠突骨折合并尺骨鹰嘴骨折。

1.1.4 诊断：左肘关节恐怖三联征损伤合并尺骨鹰嘴骨折。根据Mason分型[2]，桡骨头骨折为Ⅳ型；根据O’Driscoll分型[3]，尺骨冠突骨折为Ⅰ型。

1.2 手术处理

1.2.1 术前思路和计划：通过肘关节后外侧入路，显露冠突、桡骨头及尺骨鹰嘴；根据尺骨冠突骨折的情况，给予固定或摘除，修补前方关节囊；根据桡骨头骨折情况给予解剖复位内固定或人工桡骨头置换；修复外侧副韧带复合体；解剖复位固定尺骨鹰嘴骨折；根据肘关节复位后的?稳定性，决定是否使用铰链式外固定架辅助固定。

1.2.2 手术治疗：患者取仰卧位、左上肢外展，臂丛神经阻滞麻醉效果满意后，常规消毒铺无菌单，上臂根部气压止血带驱血充气，取左肘后外侧入路“S”形切口，切开皮肤长约10 cm，逐层切开皮下及筋膜，于肘肌及尺侧腕伸肌间隙进入（此入路可显露尺骨冠突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带）。生理盐水冲洗关节腔，清除血凝块和细小碎裂骨片，辨认清楚解剖结构后，显露肘外侧副韧带和已撕裂损伤的关节囊，进而扩大关节囊，显露桡骨头，术中探查见桡骨头骨折粉碎严重，环状韧带完整，因桡骨头骨折粉碎严重，复位及固定困难，遂放弃复位内固定，按术前计划拟给予人工桡骨头置换，摘除碎裂的骨块，此时可比较好的显露尺骨冠突和前方关节囊，复位肱尺关节，探查见冠突骨折块不规则同时骨块较小、前方关节囊撕裂，尝试复位固定尺骨冠突骨折失败，遂摘除冠突骨折块，使用不可吸收缝合线修补前方关节囊；然后用人工桡骨头假体试模测试桡骨头安装高度并修整桡骨颈，安装骨水泥型人工桡骨头（注意桡骨头生理外倾）；使用不可吸收缝合线修复外侧副韧带复合体，在肱骨外上髁韧带止点撕脱处钻孔数个，将外侧副韧带间断缝合回撕脱处；于肘肌尺侧间隙进入，显露尺骨鹰嘴骨折，探查见鹰嘴尖骨折，使用2枚克氏针固定鹰嘴尖骨块，复位尺骨鹰嘴体部骨折，使用克氏针张力带钢丝固定骨折断端。C型臂透视见人工桡骨头位置、骨折复位及内固定位置满意。屈肘测试稳定弧，发现肘关节仍不稳定，按术前计划使用铰链式外固定架辅助固定以达到关节稳定并且可进行早期功能锻炼。找到肱骨滑车的旋转中心，其中心点通过肱骨滑车和肱骨小头的同心圆轴线，使用一枚克氏针由肱骨小头钻入这条轴线，将铰链式外固定支架活动关节套入克氏针，在肱骨外侧和尺骨背侧分别打入两枚半针（注意在肱骨侧穿半针时避免损伤桡神经），组合安装铰链式外固定架，前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸0°～120°的被动活动，肘关节稳定。术毕，冲洗伤口，逐层缝合包扎。

1.3 术后管理

1.3.1 术后处理与康复：肘关节的稳定位置是屈肘90°，前臂旋前位。在屈肘30°～60°，前臂旋后位时稳定性最差。术后铰链式外固定架固定1周，待皮肤软组织愈合并肿胀消退，然后开始在医师指导下进行肘关节康复锻炼。在外固定架保护下，进行每天4次的主动和被动肘关节屈伸锻炼和前臂旋转锻炼（前6周：在前臂旋前位进行屈伸锻炼；在屈肘90°，进行前臂主动旋转运动；8周以后：无限制屈伸运动和力量锻炼），并逐渐增加活动角度。不进行功能锻炼时，将患者肘关节维持在屈肘90°、前臂旋前位，以保护肘关节外侧复韧带同时防止出现肘关节后外侧不稳。术后4周内口服非甾体药物缓解疼痛以促进功能锻炼，同时预防异位骨化。

1.3.2 随访与功能评价：患者于术后2、3、7、10个月来院复查；复查内容包括：影像学检查（肘部正侧位X线片）和关节功能评价；功能评价依据Mayo肘关节功能评分标准（Mayo Elbow Performance Score,MEPS）[4]。

术后肘关节X线结果（图1E,1F）示关节脱位复位、人工桡骨头、内固定和外固定架位置良好；术后2个月肘关节活动度伸直位和屈曲位（图1M,1N），关节活动度比较满意，MEPS为75分；术后3个月肘关节X线结果（图1G,1H）示关节关系正常，人工桡骨头和外固定架位置良好，尺骨鹰嘴骨折已经愈合；术后7个月肘关节活动度伸直位和屈曲位（图1O,1P），MEPS为85分，拆除铰链式外固定架（图1I,1J）；术后10个月取出尺骨鹰嘴内固定（图1K,1L），关节活动度伸直位和屈曲位（图1Q,1R）MEPS为90分，评估结果为优。

2 讨论

“肘关节恐怖三联征”的名字来源是损伤在影像学上表现为肘关节后脱位、桡骨头骨折、尺骨冠突骨折，而恐怖三联征的损伤范围不仅仅局限在骨折和脱位上，由于轴向压缩和旋转、剪切暴力，骨折脱位的同时还会引起内外侧副韧带、关节囊撕裂、肌肉等软组织挫伤[5]。因其创伤机制复杂、损伤范围广泛、治疗困难，往往出现关节不稳定、关节再脱位或半脱位、关节僵硬、创伤性关节炎等并发症，临床疗效差[6]。

图1 术前X线片：正位（A），侧位（B）；术前CT：桡骨头(C)，尺骨近端（D）；术后X线片正位（E），侧位（F）；术后3个月X线片：正位（G），侧位（H）；术后7个月X线片：正位（I），侧位（J）；术后10个月X线片：正位（K），侧位（L）；术后2个月关节活动度：伸直位（M），屈曲位（N）；术后7个月关节活动度：伸直位（O），屈曲位（P）；术后10个月关节活动度：伸直位（Q），屈曲位（R）

恐怖三联征损伤在临床上比较少见，最初没有统一的治疗原则，保守治疗往往导致关节僵硬而失去功能，手术治疗常常发生复发性不稳定和再脱位。从1996年至今已20余年，随着对肘关节解剖结构和生物力学等方面的深入认识，以及手术技术和相关器械的发展进步，逐渐建立了系统的治疗康复策略，恐怖三联征的治疗效果已显著提高，明显改善了此类损伤的预后[6-8]。Pugh等[9]于2004年提出了恐怖三联征的手术治疗规范，McKee[10]于2005年详细介绍了手术技巧。其治疗的基本原则是重建骨关节生理结构和修复软组织，以维持关节的稳定性，恢复运动关节的同心圆结构，进行早期、无痛的康复锻炼，使肘关节在功能性活动范围内无痛性活动[8,11,12]。

在本例患者治疗过程中，我们所面对的最主要问题、也是最矛盾的问题是：如果为求关节稳定，给予相应外固定制动保护，就可能会出现关节僵硬；而如果为求功能，早期活动可能会出现关节不稳定导致的再脱位。根据患者病情结合国内外治疗现状，我们使用人工桡骨头置换处理桡骨头骨折和应用可活动铰链式外固定架辅助固定来解决这个矛盾，经过随访，结果满意。

个人体会和技术要点：术前仔细阅读影像学资料，了解骨折情况，准备好可能使用的内固定和外固定器械。术中人工桡骨头假体的大小需要测量并选用合适的型号，安装高度需要试模准确测试后进行安装，同时需要注意桡骨头的生理外倾；正确找到旋转中心并使克氏针顺利通过肱骨滑车和肱骨小头的同心圆轴线；在肱骨外侧穿半针时使用软组织推开器套筒严格准确操作避免损伤桡神经，Poglia等[7]于2016年报道1例使用铰链式外固定架穿半针时损伤了桡神经，后经手术修复桡神经后症状缓解。术后康复：术后铰链式外固定架固定1周，待组织肿胀、局部炎症消退后，进行关节功能锻炼，锻炼过程中需要有效镇痛。锻炼过程需循序渐进，规律规范。

然而，目前在肘关节恐怖三联征的治疗中，在手术入路、内固定技巧、是否修复肘关节内侧韧带等方面仍未达成共识；在是否使用人工桡骨置换处理复杂桡骨头骨折和是否应用铰链式外固定架辅助固定仍存在争议[7,13]。我们认为，使用人工桡骨头置换处理桡骨头Ⅲ～Ⅳ型损伤和应用可活动铰链式外固定架辅助固定可降低手术难度（不需要过分显露和修复内外侧副韧带，通过提供良好的关节稳定性使部分撕裂的韧带软组织粘连修复）和缩短手术时间，大大降低了术后功能锻炼引发的关节脱位的风险，确保关节稳定和早期功能锻炼。

[1]Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow.In:Rockwood CA,Green DP,Bucholz RW,et al.Rockwood and Green's fractures in adults.Philadelphia:Lippincott-Raven,1996:929-1024.

[2]Mason ML.Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases.Br J Surg,1954,42(172):123-132.

[3] O'Driscoll SW,Jupiter JB,Cohen MS,et a1.Difficult elbow fractures:pearls and pitfalls.Instr Course Lect,2003,52:113-134.

[4]Ring D,Jupiter JB,Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid.J Bone Joint SurgAm,2002,84-A(4):547-551.

[5]Seijas R,Joshi N,Hernandez A,et al.Terrible triad of the elbow-role of the coronoid process:a case report.J Orthop Surg,2005,13(3):296-299.

[6]Giannicola G,Calella P,Piccioli A,et al.Terrible triad of the elbow:is it still a troublesome injury?Injury,2015,46 Suppl 8:S68-S76.

[7]Poglia P,Wehrli L,Steinmetz S,et al.Radial nerve palsy after the use of an adjuvant hinged external fixator in a complex fracture-dislocation of the elbow:a case report and review of the literature.J Med Case Rep,2016,10(1):121.

[8]Bohn K,Ipaktchi K,Livermore M,et al.Current treatment concepts for"terrible triad"injuries of the elbow.Orthopedics,2014,37(12):831-837.

[9]Pugh DM,Wild LM,Schemitsch EH,et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures.J Bone Joint Surg Am,2004,86-A(6):1122-1130.

[10]McKee MD,Pugh DM,Wild LM,et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures.Surgical technique.J Bone Joint Surg Am,2005,87 Suppl 1(Pt 1):22-32.

[11]Chemama B,Bonnevialle N,Peter O,et al.Terrible triad injury of the elbow:how to improve outcomes?Orthop Traumatol Surg Res,2010,96(2):147-154.

[12]Zeiders GJ,Patel MK.Management of unstable elbows following complex fracture-dislocations--the"terrible triad"injury.J Bone Joint SurgAm,2008,90 Suppl 4:75-84.

[13]Zhang C,Zhong B,Luo CF.Treatment strategy of terrible triad of the elbow:experience in Shanghai 6th People's Hospital.Injury,2014,45(6):942-948.