全科医生培养的三环模式

黄文娟，Timothy Noel Stephens，旭思哲，郭敬柱

近30年，我国的全科医学发展较迅速，全科医生制度建设也已经成为深化医改的一项战略性、长远性举措。国务院2011年下发的《关于建立全科医生制度的指导意见》指出，全科医学在我国的发展将是医疗卫生改革的重点［1］。2017-11-20，总书记习近平同志在十九届中央全面深化改革领导小组第一次会议发表重要讲话，指出要完善全科医生培养，加强全科医生队伍建设［2］。本研究旨在探讨适合我国的全科医生培训方式，提高全科医生培训的质量，培养高水准的全科医生，从而进一步提高基层医疗服务质量，以期为我国全科医生的人才培养提供参考与借鉴。

1 英国皇家全科医师学（RCGP）全科医生培训大纲

RCGP全科医生培训大纲的内容是围绕着全科医生的培养目标而制定的［3］。其不以获取传统的知识或技能作为培训目标，也不以单一的器官或系统作为学习内容。该培训大纲主要围绕以下3个部分：第1部分是全科医生（GP）的核心特征［3］：让参加培训的医生能成为一名真正的全科医生。全科医学是有独特服务理念的二级学科，全科医生则是用与其他专科不同的方式为患者及其家庭提供高质量医疗照顾的专业人士。一名优秀的全科医生，应该具有良好的管理患者和解决问题的能力，以社区为导向、以人为中心来提供医疗照顾，有综合管理能力和全人照顾能力。同时，要熟悉自己的社区文化、工作环境，具备好的职业素养，并使用科学的方法来工作。第2部分是全科医生的工作环境和工作特点，包括在培训中学习掌握：（1）全科医生的诊疗过程，在诊疗中展示出全科医生的独特诊疗技巧；（2）健康照顾质量和患者安全，这是全科医疗中的一个重要关注点；（3）全科医生的社会责任，包括社会影响力，合理使用医疗资源等；（4）全科医生的专业能力，包括知识的获取、运用和更新。第3部分是在培训中掌握全科医生的工作范围和内容，包括照顾儿童、青少年、妇女、老年人等不同的患者群体，并管理各种不同的健康问题等。本文创新点：

全科医生制度建设是我国深化医药卫生体制改革的一项战略性、长远性举措。本研究旨在介绍适合我国国情的全科医生培养的三环模式。三环模式包括外、中、内3环及10个培养目标。外环代表“全科医生的工作能力”，包括临床技能、沟通技巧和处理常见健康问题能力3个培养目标；中环代表“全科医生的工作方法”，包括以全人的、以病人为中心的服务，连续性健康照顾，科学的临床决策，安全且符合成本效益原则的医疗服务4个培养目标；内环代表 “全科医生的职业素养”，包括专业行为和责任心，个人身心健康和发展，持续的自我导向学习3个培养目标。该模式可以为我国全科医生的人才培养提供参考与借鉴。

2 全科医生培养的三环模式

海南省全科医生培养制度是在RCGP全科医生培训大纲的基础上，查阅相关文献和资料，并实地考察了美国、澳大利亚、我国香港和台湾，以及上海市、杭州市等成熟地区住院医师培训项目，同时咨询了在美国、澳大利亚、英国以及我国从事全科医学临床和教学工作的专家建议，并使用改良德尔菲（Delphi）法，在线收集了国内外全科医学专家们对于适合我国的全科医生培养目标的意见和建议，最后本团队在2015年建立了全科医生培养的三环模式（见图1），并应用于海南省全科住院医师培训。在此三环模式中，共包括了10个全科医生培养目标，每个目标都与一名优秀的全科医生应该具备的能力、方法或素质密切相关。希望在未来的培训中通过致力于这10个目标，培养出高水准的全科医生。

2.1 外环 外环代表“全科医生的工作能力”。全科医生的能力是指医生在日常临床工作中所展示出来的技能，包括临床技能、沟通技巧和处理常见健康问题的能力3个培养目标。在医患互动过程中，外环中所展示出的能力是患者能够直接感受到的、显而易见的，能够让患者对医生的水平、能力有初步并且直接的印象和判断。

图1 全科医生培养的三环模式Figure 1 Three-ring model for general practitioner training

2.1.1 临床技能 全科医生应该是临床技能全面的高素质医疗人才［4］。美国毕业后医学教育认证委员会（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）提出的六项核心能力之一是医学知识［5］。美国全科医生培训中，住院医师按计划到各专科进行轮转学习，尽可能全面掌握临床医学各科的基本知识和技能［6］。香港住院医师培训为期6年，包括4年的全科基础培训和2年的高级培训，其非常注重临床能力和诊疗技能的培养，要求住院医师掌握常见病的诊断治疗以及新进展、最新知识和技能［7］。因此，在三环模式中，临床技能是培训重点之一。经过培训毕业的住院医师应该能够较全面地掌握全科医疗所需要的相关技能。

2.1.2 沟通技巧 优秀的全科医生必须具备良好的沟通能力。沟通能力也是ACGME提出的六项核心能力之一［5］。法国的全科医生培训除了重视临床医学知识，还很强调沟通技能的培训，经常使用角色扮演、情景教学等方法让学员锻炼提高沟通技巧［8］。香港的全科医生培训也非常重视沟通技能的培训，医生在诊疗过程中与患者交流互动，鼓励患者表达自己内心的想法和需求［9］。考核时也很重视问诊技能的评价，包括评估学员如何与患者沟通［10］。通过良好的沟通与患者建立信任的医患关系、获取可靠的病史信息并制定出正确的诊疗方案，对于全科医生而言非常重要。但在我国目前的全科医生培训中，沟通能力的培养还没有得到足够重视，在考核评估中尚未被强调，需要在未来的培训中进一步加强。

2.1.3 处理常见健康问题能力 全科医生提供的服务涵盖不同性别、年龄的对象及其全科医生所涉及的生理、心理、社会各层面的健康问题［3，8］。RCGP全科医生培训大纲第三部分中列举了全科医生培训内容，包括急性病处理、青少年和成年人健康照顾、健康促进、疾病预防以及老年人慢性病照顾等［3］。全科医生应该掌握解决临床问题的综合能力，包括急性病照顾、慢性病照顾和预防性健康照顾［7］，这也是三环模式的培养目标之一。

2.2 中环 中环代表“全科医生的工作方法”。全科医生的工作方法是指医生在临床工作中通过何种方式来为患者提供临床照顾。这些方法既体现了全科医学的重要特征，也展示出全科医生的价值观。虽然不如外环所展示出的技能直观，但是患者会逐渐感受到全科医生的照顾与专科医生不同之处。用此方法提供长期医学照顾，不仅能促进医患之间的相互信任，还能提高医疗照顾的质量。此环共包含4个培养目标，包括以全人的、以患者为中心的服务，连续性健康照顾，科学的临床决策分析方法，安全的、符合成本效益原则的医疗服务。

2.2.1 全人的、以患者为中心的服务 全科医学的独特理念包括在诊疗过程中，要以患者为中心，以家庭为单位，以社区为范围［11-12］。关注患者的整体健康，而不是聚焦于某个器官，某种疾病［13］。不仅要关注患者自身的身体健康，还要探究患者的经历、症状背后的故事，考虑患者的家庭背景和社区环境，借助家庭的力量、社区的资源来更好地帮助患者［9，14］。全人诊疗的思维是逐渐形成的，要在3年的培训中，将在各专科学到的知识逐渐整合，形成自己的全科思维，在诊疗过程中围绕患者的需求提供医疗服务。

2.2.2 连续性健康照顾 便捷的首诊服务、综合性照顾、长期连续性照顾、协调各部门服务以及周到的全方位服务是基层医疗卫生服务的特点［15］。其中，长期连续性服务是全科医疗特点的服务之一［11］。患者有任何健康问题，都首先寻求全科医生的医疗服务，在长期的医患沟通和交流中建立彼此信任的医患关系。因此，在培训中尤其是在社区的轮转中，住院医师应学习如何与患者建立长期医患关系，并提供持续性照顾。

2.2.3 科学的临床决策 澳大利亚皇家全科医生协会（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）确定了全科医学中的5个关键领域，被称为“全科医学之星”［16］。其全科医生培训框架中强调全科医生应该掌握病史采集、体格检查、诊疗和临床决策的技术［13］。面对临床问题做出科学的临床决策，是全科医生应具备的重要能力。在培训过程中，应该教导全科医生如何使用基于循证医学的科学方法，做出最有利于患者的临床决策。

2.2.4 安全且符合成本效益原则的医疗服务 RCGP全科医生培训大纲里强调了患者安全和医疗照顾质量［3］。RACGP全科医生培训框架也提出全科医生应能对诊疗措施进行成本-效益分析［13］。由于我国目前社区工作的大部分全科医生并未接受过高水平的全科培训，因此尚不能提供让居民满意和信赖的全科医疗服务。三级甲等医院医生需分担很多本应在社区解决的常见病诊疗，加上目前存在的过度诊疗等现状，导致对整个社会医疗资源的浪费，导致医疗服务成本高、效益低［4］。因此，三环模式的培养目标之一是通过高水平的全科培训，让全科医生能够为患者提供基于循证医学的、安全且符合成本效益原则的高质量医疗服务。

2.3 内环 内环代表 “全科医生的职业素养”。全科医生的职业素养是指医生的个人态度和专业水准，也关系着医生的终生职业发展，共3个培养目标，包括专业行为和责任心、个人身心健康和发展、持续的自我导向学习。此环所包含的目标，在医患互动中并不容易被患者感受到，也较少在培训中被强调，但是对于医生个人健康和终生职业发展而言非常重要，能够提高医生的职业满意度，并促使其不断成长进步。

2.3.1 专业行为和责任心 RCGP强调全科医生在提供医疗照顾的同时，应该有高标准的职业和个人道德［12］。澳大利亚全科医生培训框架指出在任何时间、任何情况下都应该能履行全科医生的责任［13］。专业素养也是ACGME提出的六大核心能力之一［5］。三环模式的培养目标之一，是让全科医生具备优秀的职业素养，建立正确的职业价值观。

2.3.2 个人身心健康和发展 RCGP指出全科医生职责之一是要保持个人和职业发展［12］。澳大利亚全科医生培训框架也强调要在坚持持续职业发展的同时维护好自身和家庭的健康［13］。个人身心健康对工作效率、工作满意度和职业发展有很大影响，在培训中，希望住院医师能够学会调整压力，避免出现职业倦怠感，保持个人身心健康的同时维护家庭健康，并且规划好个人职业发展。

2.3.3 持续的自我导向学习 香港的医学教育中有一个重要观念，即为了保持和提高专业能力水平，任何专业的医生都应该终生学习和成长。因此，医学教育毕业之后，还有继续医学教育（CME）和继续职业发展（CPD）［9］。在香港要成为一名全科医生，需要5年的医学本科教育+1年医院实习经历+4年全科医学培训+2年高级培训，并通过所有考试。在成为全科医学专科医生以后，还需要定期参加继续教育［9］。澳大利亚的全科医生在取得执业资格后，也必须接受足够学时的继续医学教育，每3年通过国家统一组织的继续教育审核评估，合格后才能继续执业［17］。在培养目标中，希望能让全科医生具备持续自我学习的能力，在培训结束后，在未来的职业生涯中，能够持续不断地学习、更新医学知识，用最符合循证医学的方法、最前沿的医学新知识为患者提供优质的医疗服务。

综上所述，在海南省未来的全科医生培训中，本团队将以三环模式为基础，多方面、全方位地培训全科医生。在每个阶段的培训中，在每个专科轮转中，都能够针对10个培养目标给予教学；在全科医学科以及社区轮转中，全科师资以身作则，在带教中展示出这10个培训目标所包含的能力。并围绕这10个培养目标，将在专科学到的专业知识整合，逐渐形成全科思维，培训结束后，全科医生能够成为具有真正全科理念，为患者提供高水平全科医疗服务的全科医生。

作者贡献：黄文娟、Timothy Noel Stephens、旭思哲进行文章的构思与设计；黄文娟、Timothy Noel Stephens撰写论文，对文章整体负责，监督管理；旭思哲进行论文的修订；Timothy Noel Stephens进行英文的修订；郭敬柱负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

［1］中华人民共和国中央人民政府.国务院关于建立全科医生制度的指导意见［Z］.2011

［2］中国政府网.中共中央国务院《习近平主持召开十九届中央全面深化改革领导小组第一次会议》［EB/OL］.（2017-11-20）［2017-11-28］.http：//www.gov.cn/xinwen/2017-11/20/content_5241134.htm.

［3］姚弥，齐建光，周国鹏，等.英国全科医学培训中工作场所评估与电子档案介绍及其对我国的启示［J］.中国全 科 医 学，2016，19（31）：3845-3849.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.018.YAO M，QI J G，ZHOU G P，et al.Workplace-based assessment and trainee eportfolio in UK general practice training and its revelation to China［J］.Chinese General Practice，2016，19（31）：3845-3849.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.018.

［4］赖小玫，刘朝杰，裴丽昆，等.澳大利亚全科医生培养使用方法对中国人才队伍建设的启示［J］.卫生软科学，2009，23（4）：470-473.DOI：10.3969/j.issn.1003-2800.2009.04.040.LAI X M，LIU C J，PEI L K，et al.The enlightenment of Australian general practitionertraining methods for China's health care professional team development［J］.Soft Science of Health，2009，23（4）：470-473.DOI：10.3969/j.issn.1003-2800.2009.04.040.

［5］LEACH D C.The ACGME competencies：substance or form?［J］.Journal of the American College of Surgeons，2001，3（192）：396-398.DOI：10.1016/S1072-7515（01）00771-2.

［6］徐国平，牛丽娟，王家骥.对中国全科医生规范化培训基地和培训大纲的研究和建议［J］.中国全科医学，2014，17（19）：2171-2178.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.19.001.XU G P，NIU L J，WANG J J.Perspectives on China's development in general practice（family medicine） residency programs and curriculum［J］.Chinese General Practice，2014，17（19）：2171-2178.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.19.001.

［7］王静，任菁菁，张海江，等.香港家庭医生教育培养体系简介及对内地的启示［J］.中国全科医学，2016，19（20）：2367-2370.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.20.002.WANG J，REN J J，ZHANG H J，et al.Introduction of the family doctors' training system in Hong Kong and its enlightenment to the mainland of China［J］.Chinese General Practice，2016，19（20）：2367-2370.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.20.002.

［8］宗文红，王斌，李哲，等.中法全科医生培训项目对我国全科医生培养的启示［J］.中国全科医学，2011，14（13）：1456-1458.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2011.13.022.ZONG W H，WANG B，LI Z，et al.Enlightenment from Sino-French program of training for Chinese general practitioners［J］.Chinese General Practice，2011，14（13）：1456-1458.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2011.13.022.

［9］张静.中国香港基层卫生服务概况及对内地的借鉴和启示［J］.中国全科医学，2014，17（23）：2667-2671.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.23.001.ZHANG J.The primary health service in Hong Kong and its reference and enlightenment for the mainland［J］，Chinese General Practice，2014，17（23）：2667-2671.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.23.001.

［10］黄亚芳，吴涛，郭爱民.中国大陆与香港地区全科医学毕业后培训模式比较［J］.医学教育探索，2010，9（11）：1444-1447.DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-1485.2010.11.002.HUANG Y F，WU T，GUO A M.Comparison and analysis of GP postgraduate education model between China mainland and Hong Kong［J］，Researches inMedical Education，2010，9（11）：1444-1447.DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-1485.2010.11.002.

［11］徐国平，王家骥.Primary health care——基础医疗卫生服务应该在中国新医改中得到正确理解和全面实施［J］.中国全 科 医 学，2015，18（32）：3893-3900.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.32.001.XU G P，WANG J J.Primary health care，a concept to be fully understood and implemented in current China's health care reform［J］.Chinese General Practice，2015，18（32）：3893-3900.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.32.001.

［12］刘颖，任菁菁.培养具有医师和教师双重身份的全科师资［J］.中国卫生人才，2014，16（6）：22-24.LIU Y，REN J J.Training doctor-teacherdual identity general practitioner trainers［J］.China Health Human Resources，2014，16（6）：22-24.

［13］梁成竹，杨辉，郭平.精英教育打造全科医生的职业形象［J］.中国全科医学，2012，15（24）：3271-3274.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.28.021.LIANG CZ，YANG H，GUO P.Professional image of general practitioner forged by elite education［J］.Chinese General Practice，2012，15（24）：3271-3274.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.28.021.

［14］刘娟娟，刘颖，任菁菁.常见未分化疾病的全科处理探讨［J］.中国全科医学，2015，18（32）：3985-3987.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.32.021.LIU J J，LIU Y，REN J J.Study of the treatment of common undifferentiated diseases in general practice［J］.Chinese General Practice，2015，18（32）：3985-3987.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.32.021.

［15］徐国平，牛丽娟，王家骥.建设以全科医生为核心的中国家庭医学服务诊所的探讨［J］.中国全科医学，2016，19（1）：1-7.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.001.XU G P，NIU L J，WANG J J.Setup of general practitioner-led family medicine clinics in China［J］.Chinese General Practice，2016，19（1）：1-7.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.001.

［16］RACGP.RACGP curriculum for Australian general practice，2007［EB/OL］.［2017-11-28］.http：//www.racgp.org.au/curriculum.

［17］陈昕，吴丹红，严晓蕾，等.澳大利亚和中国全科医生就业体系的比较和思考［J］.中国全科医学，2016，19（S1）：250-252.CHEN X，WU DH，YAN XL，et al.Comparisonsand thoughts on general practitioner employment systems of Australia and China［J］.Chinese General Practice，2016，19（S1）：250-252.

（收稿日期：2017-12-04；修回日期：2018-03-10）

（本文编辑：高俊巧）