我国社区卫生服务发展现状及其对合理控制卫生费用的作用研究

高颖，李丽清

卫生费用大幅增长是当今世界各国都面临的严峻问题，在我国也很突出。造成卫生费用大幅增长的可能原因很多，从国家层面来看，国内生产总值（GDP）的提高、政府卫生支出的增加、各种卫生政策的出台等；从社会层面来看，人口结构的转型、疾病谱的转变、医疗技术的进步等；从卫生系统层面来看，医疗机构和设备的投入、基层卫生人员的增多、医生专业能力的提升及医德的提高等［1］；从个人层面来看，家庭人均收入的增加、文化程度的提高、个人卫生支出的增长等。卫生总费用迅速增长将进一步加重国家、社会及个人的经济负担，面对这个难题，发展社区卫生服务显得尤为重要，普及和发展社区卫生服务，是控制医疗费用过快增长，有效缓解 “看病难、看病贵”问题的重要手段。国内外学者关于卫生费用的研究逐步深入，从宏观、中观及微观层面分别剖析卫生政策、人口结构、社会转型、经济发展等对卫生费用的影响，但发展社区卫生服务对于合理控制卫生费用的作用的相关研究仍较为匮乏。本研究基于我国卫生费用和社区卫生服务发展现状，探讨发展社区卫生服务对合理控制卫生费用的作用，为当前和未来合理分配和调控卫生费用提供理论与实证支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究卫生费用、GDP、社区卫生服务机构数量、人力资源数据、财政状况、服务人次等数据均来源于2015年《中国卫生总费用研究报告》、1978—2013年《中国卫生统计年鉴》以及2014—2016年《中国卫生和计划生育统计年鉴》。

1.2 研究方法 本研究使用年均增长率来反映我国卫生费用、社区卫生服务卫生费用、社区卫生服务机构数、人力资源数等的平均增速和发展趋势，计算公式为：

1.3 统计学方法 采用Excel 2010进行数据录入和描述性统计分析。

2 结果

2.1 我国卫生费用的发展现状 1978—2015年，我国卫生费用由110.21亿元上升至40 974.64亿元，增加了40 864.43亿元，年均增长率为17.35%。1978—2015年，我国GDP年均增长率约15.37%，低于卫生费用17.35%的增长率（见图1）；1978—2015年，中国卫生费用占GDP的比重由3.02%上升至6.05%，呈稳步增长趋势（见图2）。

图1 1978—2015年我国GDP、卫生费用增长率变化趋势Figure 1 Trends of the growth rates of GDP and healthcare expenditure in China from 1978 to 2015

图2 1978—2015年我国卫生费用相对于GDP比重变化趋势Figure 2 Trend of ratio of healthcare expenditure to gross domestic product in China during 1978—2015

2.2 我国社区卫生服务卫生费用占卫生总费用的比重变化情况 2005—2014年，我国卫生总费用、社区卫生服务中心、门诊机构、城市医院、县医院卫生费用分别从9 204.14、72.53、1 107.93、4 695.61、690.11亿元增至36 824.98、877.52、2 561.71、14 712.60、5 261.60亿元，分 别 增 加 了 27 620.84、804.99、1 453.78、10 016.99、4 571.49亿元，年均增长率分别为16.66%、31.92%、9.76%、13.53%、25.32%。社区卫生服务中心、门诊机构、城市医院、县医院卫生费用占比从0.79%、12.04%、51.02%、7.50% 变 化 至 2.38%、6.96%、39.95%、14.29%，分别增加了1.59、-5.08、-11.07、6.79个百分点（见表1）。

2.3 我国社区卫生服务发展现状

2.3.1 我国社区卫生服务机构数量的发展趋势 2010—2015年，我国全国社区卫生服务机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站）数从32 739个增至34 321个，增加了1 582个，年均增长率为0.95%（见表2）。

2.3.2 我国社区卫生服务机构人力资源状况 2010—2015年，我国全国社区卫生服务机构人员总数、注册护士、执业医师、卫生技术人员数分别从389 516、106 528、144 225、331 322 名增至 504 817、153 393、181 670、431 158名，增加了115 301、46 865、37 445、99 836名，年均增长率分别为5.32%、7.56%、4.72%、 5.41%。2010—2015年，我国全国社区卫生服务机构注册护士、执业医师、卫生技术人员数占比分别从27.35%、37.03%、85.06%变化至30.39%、35.99%、85.41%，分别增加了3.04、-1.04、0.35个百分点（见表3）。

2.3.3 我国社区卫生服务机构财政状况 2010—2015年，我国全国社区卫生服务机构总收入、财政拨款、业务收入从805.4、185.2、574.8万元增长至1 337.1、487.8、794.0万元，分别增加了531.7、1 302.6、219.2万元，年均增长率分别为10.67%、21.37%、6.67%。财政拨款、业务收入占比分别从23.0%、71.4%变化至36.5%、59.4%，增加了13.5、-12.0个百分点（见表4）。2.3.4 我国社区卫生服务机构服务人次 2010—2015年，我国全国社区卫生服务机构门急诊人次、住院人次从34 740.4、218.1万人次增长至55 902.6、305.5万人次，分别增加了21 162.2、87.4万人次，年均增长率为9.98%、6.97%；我国全国社区卫生服务机构门急诊人次、住院人次占所有医疗机构门急诊人次、住院人次的比例分别从9.6%、5.5%增加至12.9%、7.6%，分别增加了3.3、2.1个百分点（见表5）。

表2 2010—2015年我国全国社区卫生服务机构的基本情况（个）Table 2 Number of community health institutions in China from 2010 to 2015

表1 我国卫生费用及其部分构成〔n（%），亿元〕Table 1 Total national healthcare expenditure and its components in China from 2005 to 2014

表3 我国社区卫生服务机构人力资源状况〔n（%），名〕Table 3 Manpower configuration in community health institutions in China from 2010 to 2015

3 讨论

3.1 我国卫生费用持续增加，社区卫生服务卫生费用占卫生总费用的比重也有所增加 本研究结果显示，2005—2014年，我国卫生总费用、社区卫生服务卫生费用分别从9 204.14、72.53亿元增至36 824.98、877.52亿元，分别增加了27 620.84、804.99亿元，年均增长率分别为16.66%、31.92%；社区卫生服务中心卫生费用占比从0.79%增至2.38%，增加了1.59个百分点。说明我国卫生费用持续增加的同时，社区卫生服务卫生费用占卫生总费用的比重也有所增加，且社区卫生服务卫生费用年均增长率高于我国卫生总费用、门诊机构、城市医院、县医院年均增长率。本研究结果显示，2014年社区卫生服务中心、城市医院卫生费用占比分别为2.38%和39.95%。说明虽然我国社区卫生服务在稳步发展，但是卫生费用占比仍远低于城市医院，政府投入依然薄弱。目前我国医疗卫生体制的主要矛盾表现为卫生资源配置不合理、结构失衡、医疗费用增长过快［3］。影响医疗卫生费用的原因有很多，涉及人口结构、经济水平、社会转型、医疗政策、外部环境、卫生技术等各个层面［4-6］。社区卫生服务发展不仅有利于通过优化医疗资源结构提高医疗资源公平与效率，更是有效控制我国卫生费用不合理增长的重要抓手［7］。社区卫生服务的发展能合理调整患者流向，有效缓解“看病难、看病贵”等问题，同时促使大医院功能回归，达到有效控制卫生费用增长的目标。由于目前居民对社区卫生服务认识可能不足，社区卫生服务机构“六位一体”的功能并未真正有效实现，可能导致其卫生费用占比和增加的百分点其实仍远低于城市医院。可以通过以改变居民就医习惯为抓手，倡导居民就诊一般性疾病、寻求康复及护理等诊疗服务时优先选择社区医疗机构，重大疾病、疑难杂症、多发病等去大医院，形成的理性就医观念。同时改变“重治疗、轻预防”的传统治疗观念。

表4 我国社区卫生服务机构收入情况Table 4 Revenue of community health institutions in China from 2010 to 2015

表5 我国社区卫生服务机构服务人次及占所有医疗机构服务人次的比例Table 5 Workload of community health institutions and its occupation percentage in all medical institutions in China from 2010 to 2015

3.2 我国社区卫生服务发展迅速 本研究结果显示，2010—2015年，我国全国社区卫生服务机构数从32 739增至34 321个，增加了1 582个，年均增长率为0.95%；我国全国社区卫生服务机构人员总数、注册护士、执业医师、卫生技术人员数分别从389 516、106 528、144 225、331 322名增至504 817、153 393、181 670、431 158名，增加了115 301、46 865、37 445、99 836名，年均增长率分别为5.32%、7.56%、4.72%、5.41%。我国全国社区卫生服务机构总收入从805.4万元增长至1 337.1万元，年均增长率为10.67%。我国全国社区卫生服务机构门急诊人次、住院人次从34 740.4、218.1万人次增长至55 902.6、305.5万人次，年均增长率为9.98%、6.97%。说明我国社区卫生服务，无论在机构设立、人力资源配备，还是在收入和服务人次方面，均发展迅速。1999年原卫生部等发布《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，指出了发展社区卫生服务的重要意义、总体目标及基本原则，强调要加强政府对社区卫生服务的领导，健全社区卫生服务体系，加强社区卫生服务的规范化管理以及完善社区卫生服务的配套政策［8］。在国家政策的推进和支持，各地区及医疗机构的共同努力下，我国社区卫生服务发展迅速。但目前仍存在优质资源向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能充分满足群众日益增长的卫生服务需求等突出问题。可以通过强化功能定位，优化组织结构，构建社区卫生服务新体系，开展服务定价，健全补偿机制，促进社区卫生服务可持续发展［9］。

3.3 我国社区卫生服务的发展对合理控制卫生费用的作用分析

3.3.1 实施社区首诊制度，完善分级诊疗制度，合理地控制卫生费用增长 本研究结果显示，2010—2015年，我国全国社区卫生服务机构门急诊人次、住院人次从34 740.4、218.1万人次增长至55 902.6、305.5万人次，年均增长率为9.98%、6.97%。社区卫生服务机构门急诊人次数、住院人次数占所有医疗机构的比例分别增加了3.3、2.1个百分点。社区卫生服务机构服务人次和工作量的增加可有效缓解其他大型医疗机构的压力，减少卫生资源的浪费。我国社区卫生服务卫生费用比重的增加，也提示发展社区卫生服务可对合理控制卫生费用发挥重要作用。社区首诊制是分级诊疗制度的核心要素，对建立层次分明、分工合理的卫生服务体系至关重要［10］。实施社区首诊制度，完善分级诊疗制度，是合理调整患者就医流向的有效手段，使得患者有序分流，减少大型医疗机构卫生资源的浪费，同时减轻患者医疗经济负担，合理地控制卫生费用增长。

3.3.2 健全双向转诊制度，理顺各医疗机构的功能与职责，杜绝医疗资源的浪费 随着生活水平逐渐提高，居民更加关心身体健康和生命安全问题，患者倾向于去设备齐全先进、医生资质高的大医院就医，导致“大医院人满为患，小医院门可罗雀”的倒金字塔状况，造成卫生费用严重浪费。而目前国际上相对成功的医疗资源配置结构是基层医疗卫生机构完成占比较大的基本医疗卫生服务，大医院完成占比较小的疑难重症等，也就是美国、英国等一些发达国家现行的“金字塔”形医疗资源配置结构［11］。双向转诊是指社区卫生服务机构由于受设备、技术等方面资源的限制，需要将一些无法确诊的患者转入上一级医疗机构进行诊断、治疗；而上级医疗机构将病情进入恢复期的患者转入社区卫生服务机构进行康复治疗［12］。双向转诊有效缓解了我国目前医疗卫生资源分配不均衡等社会民生问题，促进健全双向转诊制度，理顺各医疗机构的功能与职责，杜绝医疗资源的浪费［13］。

3.3.3 提高居民健康意识，发挥社区卫生服务的预防、保健功能，有效控制卫生费用的不合理增长 加强居民的预防、保健及健康意识也是合理控制卫生费用的有效手段之一。现阶段，居民自身的健康教育意识较为薄弱，多数居民对常见隐性疾病以及慢性病缺乏深刻认识。慢性病逐渐成为我国城乡居民生命健康的主要威胁，慢性病治疗周期长，医疗支出大，不仅给居民家庭带来了沉重的经济负担，也加重了社会负担。有研究显示，慢性病患病率与人均卫生费用呈线性正相关［14］。社区卫生服务机构给居民提供免费的健康教育等方面的咨询服务，提高群众的健康意识，提升居民的自我保健水平，减少患病风险，对于控制卫生费用的不合理增长起到重要作用。2006年2月《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10号），指出应将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。以妇女、儿童、老年人、慢性病患者等服务重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务［15］。

作者贡献：高颖进行试验设计与实施、资料收集、撰写论文、成文并对文章负责；李丽清进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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［15］国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见［Z］.2006.

（收稿日期：2017-12-06；修回日期：2018-03-27）

（本文编辑：石敏杰）