帕金森病患者起始用药分析

赵学军，吴蕾，丁小灵，牛西远，尤和阳，鲁亚楠

帕金森病（PD）是神经系统第二大神经变性疾病，在年龄＞65岁的人群中PD发病率为2%～3%，全球PD患者总数达到1千万以上［1］。PD发病机制主要为黑质多巴胺能神经元变性与α突触核蛋白聚集［2］。目前PD以对症治疗为主，尚无治愈方法。PD治疗方法包括药物治疗、手术治疗、细胞移植治疗和基因治疗，以药物治疗为主。使用药物主要包括多巴胺类药物：左旋多巴（LD）、多巴胺受体激动剂（DA）、儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂、选择性单胺氧化酶抑制剂；非多巴胺类药物：金刚烷胺、苯海索［3］。近年来国内外对PD的治疗进行了大量研究，治疗指南也进行了多次更新［4-5］，但对新发PD患者起始用药现状的相关研究较少。本研究通过调查PD患者起始用药的特点，探讨PD患者的用药现状。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年9月—2017年4月在安徽医科大学附属安徽省立医院神经内科初次住院治疗的PD患者为研究对象。患者分布在安徽省各个地区。

1.2 研究标准 纳入标准：由2位副高职称以上的神经科专科医师参照《中国帕金森病治疗指南（第三版）》［5］诊断标准诊断为PD的患者。排除标准：（1）有明确病因的继发性PD综合征（血管性PD综合征，药物、炎症、中毒、创伤、代谢性疾病引起的PD综合征）及PD叠加综合征患者。（2）不能回忆初始治疗药物、存在认知功能障碍的患者。

1.3 研究方法 记录PD患者性别、发病年龄、发病症状、发病至确诊时间和起始药物选择类型。对于研究期间在本院首次诊断为PD的新发病例及外院诊断为PD但未服药患者，以本次出院时服用药物作为起始药物选择类型。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以相对数表示，药物选择比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共选择PD患者156例，其中男85例、女71例，年龄34～88岁。156例患者中129例为已经在外院诊断为PD，这部分患者多因在当地医院治疗效果不佳、症状较重而选择至本院进行住院治疗；另外27例为在本院首次确诊为PD。外院诊断为PD尚未服药患者6例，在本次出院时均服用PD。发病年龄中位数为65岁。发病症状包括静止性震颤（93例）、肌强直（32例）、运动迟缓（27例）、姿势平衡障碍（4例）。

2.2 起始药物选择的分类 依据起始药物选择分为单用LD型92例；LD+DA型30例；LD+其他抗PD药物（LD+X）型：LD+（金刚烷胺、苯海索或单胺氧化酶抑制剂）3例；DA+其他抗PD药物（DA+X）型：DA+（金刚烷胺、苯海索或单胺氧化酶抑制剂）23例；非LD并非DA型：金刚烷胺、苯海索或单胺氧化酶抑制剂8例。

2.3 不同分类PD患者起始药物选择的比较 不同性别、发病年龄、发病症状的PD患者起始药物选择情况比较，差异均无统计学意义（χ2=2.062、5.964、12.166，P=0.724、0.202、0.432，见表1～3）；不同发病至确诊时间PD患者起始药物选择情况比较，差异有统计学意义（χ2=20.961，P=0.007）。其中发病至确诊时间为＜1年和发病至确诊时间1～2年的患者起始治疗药物选择LD型的比例较高，而在发病至确诊时间＞2年的患者中选择LD+DA型的比例明显增高（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

PD是一种常见的神经系统退行性疾病，发病时多表现为运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势平衡障碍的运动症状。通过药物治疗维持多巴胺乙酰胆碱能系统动态平衡是目前PD主要的治疗方法，目的为临床症状及延缓疾病进展。最新的指南推荐PD治疗宜早，以期延迟并发症出现，或争取修复时机［6-7］。早期药物治疗可以很大限度地保证PD患者的生活质量和工作能力［7］。既往研究主要关注PD治疗药物引起的运动并发症情况，对PD患者起始药物选择现状的研究较少。

表1 不同性别PD患者起始药物选择的比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of the choice for initial drugs between patients of different genders

表2 不同发病年龄PD患者起始药物选择的比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of the choice for initial drugs between patients with different ages of disease onset

表3 不同发病类型PD患者起始药物选择的比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of the choice for initial drugs in patients with different symptoms at the time of onset

表4 不同发病至确诊时间PD患者起始药物选择的比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of the choice for initial drugs in patients with different times from disease onset to definite diagnosis

3.1 发病年龄与起始药物选择 《中国帕金森病治疗指南（第三版）》［5］推荐早发型患者在不伴有智力减退的情况下，可优先选择非麦角类DA、单胺氧化酶抑制剂、金刚烷胺或LD作为起始治疗用药。本研究中，＜65岁的患者LD使用率达到76.0%，单用LD的患者比例达到53.3%，而其他药物使用较少。LD因其疗效确切、价格便宜、不良反应少的特点，成为临床首选用药。有研究显示约60%的PD患者服用LD 4～6年后会出现疗效减退、开关现象、异动症等运动并发症［8-9］。应用DA、单胺氧化酶抑制剂可延缓对LD制剂的依赖，甚至能够降低LD相关的运动症状的发生率，并且可能存在神经保护作用，故推荐早期应用于PD治疗［10-14］。本研究发现，DA与单胺氧化酶抑制剂使用很少。药物治疗没有体现出立足当前、长程管理、长期获益的综合治疗原则。

3.2 不同发病症状与起始药物选择 PD的发病症状是患者初始药物选择时需要考虑的因素，抗胆碱能药推荐用于震颤明显的患者，金刚烷胺推荐用于肌强直、震颤的患者［5］。本研究中以静止性震颤为主要运动症状发病的患者为93例（59.6%），以肌强直发病患者32例（20.5%），苯海索、金刚烷胺作为推荐用药，虽然其价格便宜，却很少被使用，多数选择LD。临床治疗应依据患者具体症状特征进行个体化治疗，使患者长期获益最大化。

3.3 发病至确诊时间不同与起始药物选择 确诊时间为＜1年和1～2年的患者起始治疗药物选择单用LD的比例分别多达57.1%和65.9%，明显高于选择LD+DA的比例；而确诊时间＞2年的患者选择LD+DA的比例增加且多于LD患者。笔者推测由于确诊时间较短，PD症状较轻，临床医师偏向使用单药治疗，LD疗效确切，可能是确诊时间为1～2年和确诊时间＜1年的PD患者起始药物选择以LD为主的原因。由于确诊时间较长，患者可能合并的PD症状较重，为控制患者病情，延缓疾病进展，确诊时间＞2年的PD患者起始药物选择以LD+DA为主。

PD患者临床症状表现不一，病情严重程度等方面存在差异，因此，患者的治疗方案强调个体化特点。患者起始用药受多种因素的影响：一方面与临床医生对指南及药物特点的认识程度不够有关；随着医疗改革政策深入进行，基层医疗机构将会在多种慢性疾病的治疗中承担更重要的责任，因此，对服务于基层临床医师需要不断进行规范的培训。另一方面与经济水平和医保限制有关；DA价格相对偏高，未纳入医保范畴，药物应用受到限制。

本研究尚存在一些不足之处：（1）新发PD的诊断需要进行一段时间的随访，以排除继发性PD、PD叠加综合征的可能。有研究认为，即使是有经验的专科医师，诊断PD的误诊率依然可能达到25%［15-16］。（2）本研究样本量相对较少，大规模、多中心的研究能够更加充分反应PD治疗用药现状。

作者贡献：赵学军进行研究设计、资料收集、数据整理分析，撰写论文；赵学军、吴蕾进行论文修订，英文修订；牛西远、尤和阳、鲁亚楠进行资料收集；吴蕾、丁小灵进行论文质量控制和审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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