早产脑瘫病儿伴发癫痫和脑电放电模式的特征及其危险因素分析

(青岛大学附属青岛妇女儿童医院神经康复科，山东 青岛 266034)

脑性瘫痪(简称脑瘫)是儿童期主要致残性疾病。随着围生医学及新生儿监护水平的提高，早产儿尤其是极低出生体质量儿的存活率升高，早产已成为脑瘫发生的首位高危因素，占所有脑瘫病儿的50%左右[1]。脑瘫康复过程中共患癫痫的管理至关重要，一旦合并癫痫或某些认知损害相关性电临床综合征，不仅影响康复疗效，而且加重认知不良预后[2-3]。本研究旨在探讨早产脑瘫病儿伴发癫痫和脑电放电模式特征及其危险因素，为早产脑瘫病儿共患癫痫和临床下痫样放电(SEDs)的早期预防和综合管理提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象

选择2014年3月—2016年3月青岛市妇女儿童医院神经康复科治疗的脑瘫病儿。纳入标准：①出生胎龄<37周；②符合脑性瘫痪的定义与诊断标准，临床分型明确[4]；③病儿家长或法定监护人知情并同意。排除标准：①进行性疾病所导致的中枢性瘫痪；②一过性运动功能障碍；③颅内感染、脑外伤及脑肿瘤等其他原因所致的瘫痪。符合标准纳入研究的共138例病儿，其中男82例，女56例；年龄7月～14岁，平均4岁2个月；出生体质量1 065～4 500 g，平均2 078 g；出生胎龄28周～36+6周，平均32+4周；痉挛型双瘫89例(64.49%)，四肢瘫10例(7.25%)，偏瘫5例(3.62%)，不随意运动型13例(9.42%)，混合型21例(15.22%)。本研究获得本院医学伦理委员会审核同意。

1.2 方法

1.2.1临床资料收集与脑瘫诊断 采用访谈法进行详细的病史采集和神经系统体格检查，由康复专科医生做出脑瘫诊断与分型。

1.2.2癫痫和SEDs的诊断 采用日本光电视频或动态脑电图仪进行至少1次长程脑电图监测，包括清醒和睡眠状态，监测时间为2～24 h。由脑电图专业医师进行阅图分析，由癫痫专业医师参照文献标准进行癫痫诊断[5]。仅有脑电图癫痫样放电而没有临床可见的癫痫发作者诊断为SEDs。

1.2.3影像学诊断 由影像科和神经康复专家共同对MRI检查结果进行影像学诊断，将影像学异常分为脑室周围白质软化(PVL)、皮质/皮质下损伤、基底节区损伤、局部脑萎缩或脑软化灶、先天发育畸形及脑积水等6种情况。

1.2.4统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据统计分析。计数资料比较采用卡方检验；采用Logistic单因素回归分析筛选危险因素，以早产脑瘫病儿是否伴发癫痫或SEDs为因变量，影像学改变、新生儿期惊厥史、围生期窒息史、出生胎龄、出生体质量等因素为自变量，筛选出早产脑瘫病儿伴发癫痫及SEDs的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 早产脑瘫病儿癫痫及SEDs的发生率

138例早产脑瘫病儿中，伴发癫痫者31例(22.46%)，其中痉挛型四肢瘫发生率最高，不随意运动型最低，不同类型脑瘫病儿伴发癫痫的发病率差异无统计学意义(P>0.05)；没有癫痫发作但伴发SEDs者28例(20.29%)，其中痉挛型偏瘫SEDs发生率较高，不随意运动型较低，不同类型脑瘫病儿伴发SEDs的发病率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 早产脑瘫病儿癫痫及SEDs的发生率比较(例(χ/%))

2.2 早产儿脑瘫伴发癫痫的首发年龄

31例伴发癫痫者中17例(54.84%)在≤1岁出现首次发作，7例在2～岁发病，3例3～岁发病，4例在4～岁发病。痉挛型四肢瘫的5例病儿均在1岁内出现癫痫发作。痉挛型偏瘫和不随意运动型伴发癫痫均在1岁后发病。11例痉挛发作者均在1岁之内首次发作，6例全面性强直阵挛发作(GTCS)者3例1岁内首发，而11例局灶性发作者8例首次发作在1岁后。

2.3 不同影像学异常者伴发癫痫和SEDs情况

138例早产脑瘫病儿中126例(91.30%)存在颅脑MRI检查异常。93例MRI检查显示PVL者中伴发癫痫者23例(24.73%),伴SEDs者7例(7.53%)；18例皮质/皮质下损伤者中伴发癫痫者4例(22.22%),伴SEDs者14例(77.78%)；9例脑软化灶者中伴发癫痫者2例(22.22%),伴SEDs者7例(77.78%)；4例先天脑畸形者中仅1例伴发癫痫。

2.4 癫痫发作和癫痫综合征类型

31例伴发癫痫者癫痫发作类型分布见表2。痉挛型双瘫和偏瘫病儿以局灶性发作和痉挛发作为主；痉挛型四肢瘫表现为GTCS和痉挛发作，混合型瘫和痉挛型双瘫则出现多种发作形式。31例伴发癫痫者中，11例为West综合征，表现为痉挛发作和脑电图高度失律；3例为Lennox-Gastaut综合征(LGS)，表现为肌阵挛、不典型失神、强直发作等多种形式以及夜间强直发作伴快波节律暴发；另有11例局灶性癫痫(3例继发GTCS)和6例GTCS。31例病儿中7例监测到睡眠期癫痫性电持续状态(ESES)，其中4例局灶性发作、2例GTCS和1例痉挛发作转变为局灶性发作。

2.5 癫痫及SEDs的脑电异常模式

31例伴发癫痫者发作间期脑电表现为局灶性放电11例(35.48%)，多灶性放电6例(19.35%)，高度失律11例(35.48%)；28例伴发SEDs者的脑电表现为局灶性放电22例(78.57%)，多灶性放电和广泛性放电分别占7.14%以及14.28%，但无失律样改变。

2.6 早产脑瘫病儿伴发癫痫及SEDs的危险因素

Logistic单因素筛选显示，新生儿惊厥是早产脑瘫病儿伴发癫痫的危险因素(P<0.05)，低出生体质量、窒息、黄疸、影像学异常与伴发癫痫无明显关系(P>0.05)。见表3。皮质/皮质下受累(OR=16.250，P<0.001)及脑软化灶(OR=12.883,P<0.001)为早产脑瘫病儿伴发SEDs的危险因素，其余自变量与伴发SEDs无明显关系(P>0.05)。

表2 早产儿脑瘫伴发癫痫的发作类型(例(χ/%))

表3 Logistic单因素筛选早产儿脑瘫伴发癫痫的危险因素

3 讨 论

3.1 早产脑瘫病儿伴发癫痫的发生率及发作类型

癫痫是脑瘫病儿常见且与预后密切相关的共患病，发生率为35%～65%，半数以上1岁内起病，与痉挛型脑瘫关系密切[6-7]。以往我们初步的研究显示，早产脑瘫病儿的癫痫发生率明显低于足月脑瘫病儿，PVL也不是癫痫的主要危险因素[8]。但近年来国外文献报道，随着危重早产儿存活率和早产儿脑瘫发病率的增加，PVL与癫痫的发生有显著关联，PVL者癫痫发病率为26.0%～32.4%，且大部分为难治性癫痫[9-14]。有关脑瘫类型与癫痫关系报道不一，多数认为痉挛型四肢瘫(50%～71%)和偏瘫(27%～66%)最易伴发癫痫[15-17]。

本文在前期基础上，单纯针对早产脑瘫病儿共患癫痫的相关问题进一步研究，结果显示，本组早产脑瘫病儿的癫痫发生率为22.46%，尽管不同脑瘫类型其癫痫的发生率并没有统计学差异，但四肢瘫和偏瘫者癫痫发生率偏高。首次发作年龄与脑瘫类型相关，54.84%病例在1岁前发病,四肢瘫者癫痫首发年龄最早,而偏瘫者发病年龄偏大，与文献报道结果类似[15,17-18]。

早产脑瘫病儿可伴发各种癫痫发作类型，但以局灶性发作为主[12-13]。本研究中31例伴发癫痫者中，局灶性发作和痉挛发作的病儿占1/3，而GTCS占19.35%，另有3例病儿表现为多种发作形式，包括肌阵挛、不典型失神及肌阵挛失神发作等。其中痉挛发作和多种类型混合发作均属于预后不良性癫痫，严重影响认知和康复疗效，需及时诊断和治疗。

3.2 早产儿脑瘫伴发癫痫性脑病及电临床综合征

癫痫性脑病可以造成弥漫性或部分性脑功能障碍，引起或加重认知不良后果[19]。国外专科医院的研究报道显示，PVL早产脑瘫病儿伴发癫痫者中West综合征的发生率约13%～26%[12,19]。本组资料中West综合征的发生率高达35.48%，其中3例因当地康复疗效差转入，入院后监测视频脑电图确诊，发作时表现为眼球不自主偏斜伴或不伴上肢轻微伸展动作，此类病儿极易漏诊，脑瘫康复中应加强微小发作的监测。

ESES是一种特殊的脑电现象，可见于多种癫痫综合征、脑发育畸形或各种脑损伤性疾病[10,20]。国外报道早产脑瘫病儿中ESES的发生率可以达19%[9]。本研究中7例(22.5%)监测到ESES，提示临床康复治疗过程中应注意睡眠脑电监测，一旦发现ESES现象，即使没有明确临床发作，也必须积极治疗，改善或消除异常脑电活动，保护认知功能[6]。

3.3 早产脑瘫病儿伴发癫痫或SEDs的脑电放电模式

本组伴发癫痫或SEDs者均以局灶性放电为主，且以中央、顶区痫样放电占多数，与文献报道一致[12,21]。此局灶性放电模式与PVL特征性的中央顶侧脑室三角区周围白质软化或胶质增生有关[22]。伴发癫痫发作者较单纯伴发SEDs者脑电放电更弥散、多灶和广泛，提示一旦癫痫发作将会出现脑电异常放电的恶化以及泛化，建议对脑瘫病儿定期监测SEDs并酌情进行治疗，尽可能避免或延缓癫痫的发作[23-24]。

3.4 早产脑瘫病儿伴发癫痫或SEDs的危险因素

国外研究显示，新生儿惊厥及严重的脑白质丧失是早产脑瘫病儿伴发癫痫的高危因素[13-14,18]。国内尚未见有关早产脑瘫病儿伴发癫痫及SEDs危险因素的报道。本研究发现新生儿惊厥是早产脑瘫病儿伴发癫痫的危险因素，而皮质/皮质下受累及脑软化灶是伴发SEDs的危险因素。提示皮质损伤影响神经元电生理稳定性，随着年龄增长有临床发作的高风险，对此类病儿应及时监测脑电图、警惕不典型的微小临床发作，避免漏诊。

综上所述，癫痫是早产脑瘫病儿的重要合并症，认知障碍相关性脑病并非少见，提高对早产脑瘫病儿伴发癫痫和脑电放电模式特征的深入认识，有助于关注其伴发癫痫的早期监测和预防，而及时诊断和尽早有效地控制癫痫发作、改善或消除脑电图异常放电有助于促进康复疗效、保护和(或)改善认知预后。

[参考文献]

[1] FROSLEV F C, DUNKHASE H U, ANDERSEN J D, et al. Epidemiology of cerebral palsy in Southern Denmark[J]. Dan Med J, 2015,62(1):A4990.

[2] NICKELS K C, ZACCARIELLO M J, HAMIWKA L D, et al. Cognitive and neurodevelopmental comorbidities in paediatricepilepsy[J]. Nat Rev Neurol, 2016,12(8):465-476.

[3] DUNN D W, BESAG F, CAPLAN R, et al. Psychiatric and behavioural disorders in children with epilepsy:An ILAE task force report[J]. Epileptic Disord, 2016,18(S1): S77-S86.

[4] 李晓捷,唐久来,马丙祥,等. 脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2014,29(19):1520.

[5] FISHER R S, ACEVEDO C, ARZIMANOGLOU A, et al. ILAE official report:A practical clinical definition of epilepsy[J]. Epilepsia, 2014,55(4):475-482.

[6] 中华医学会儿科学分会康复学组. 脑性瘫痪共患癫痫诊断与治疗专家共识[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2017,32(16):1222-1226.

[7] MERT G G, INCECIK F, ALTUNBASAK S, et al. Factors affecting epilepsy development and epilepsy prognosis in cerebral palsy[J]. Pediatr Neurol, 2011,45(2):89-94.

[8] 侯梅,孙殿荣,单若冰,等. 早产儿脑性瘫痪258例临床研究[J]. 中国儿童保健杂志, 2011,5(19):406-408.

[9] DE GRANDIS E, MANCARDI M M, CARELLI V, et al. Epileptic encephalopathy with continuous spike and wave du-ring sleep associated to periventricular leukomalacia[J]. J Child Neurol, 2014,29(11):1479-1485.

[10] SUZUKI M, OKUMURA A, WATANABE K, et al. The predictive value of electroencephalogram during early infancy for laterdevelopment of West syndrome in infants with cystic periventricular leukomalacia[J]. Epilepsia, 2003,44(3):443.

[11] ZELNIK N, LAHAT E, HEYMAN E, et al. The role of prematurity in patients with hemiplegic cerebral palsy[J]. J Child Neurol, 2016,31(6):678-682.

[12] FUKUDA K, KIRINO T, FUJIWARA Y, et al. Clinical aspects of epilepsy in children with periventricular leukomalacia[J]. No to Hattatsu, 2010,42(4):291-295.

[13] EKICI B, AYDINLI N, AYDIN K, et al. Epilepsy in children with periventricular leukomalacia[J]. Clin Neurol Neurosur, 2013,115(10):2046-2048.

[14] HUMPHREYS P, DEONANDAN R, WHITING S, et al. Factors associated with epilepsy in children with periventricular leukomalacia[J]. J Child Neurol, 2007,22(5):598-605.

[15] SINGHI P, JAGIRDAR S, KHANDELWAL N, et al. Epilepsy in children with cerebral palsy[J]. J Child Neuro, 2003,18(3):174-179.

[16] CARLSSON M, HAGBERG G, OLSSON I. Clinical and aetiological aspects of epilepsy in children with cerebral palsy[J]. Dev Med Child Neurol, 2003,45(6):371-376.

[17] 侯梅,孙殿荣,赵建慧,等. 脑性瘫痪合并癫痫的临床特征及危险因素探讨[J]. 中国实用儿科杂志, 2007,22(12):929-932.

[18] ZELNIK N, KONOPNICKI M, BENNETTBACK O, et al. Risk factors for epilepsy in children with cerebral palsy[J]. Eur J Paediatr Neurol, 2010,14(1):67-72.

[19] NORDLI D J. Epileptic encephalopathies in infants and children[J]. J Clin Neurophysiol, 2012,29(5):420-424.

[20] 张月华. 儿童睡眠中癫痫性电持续状态相关的癫痫综合征[J]. 中国实用儿科杂志, 2013,28(2):85-88.

[21] KIU M, KUZMICH G V, BALKANSKAIA S V, et al. Features of epileptiform activity on EEG in children with periventricular leukomalacya and cerebral palsy without epilepsy[J]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova, 2012,112(7 Pt 2):71-76.

[22] SHANG Q, CAIYUN M A, NAN L V, et al. Clinical study of cerebral palsy in 408 children with periventricular leukomalacia[J]. Exp Ther Med, 2015,9(4):1336-1344.

[23] 蔡方成. 儿科临床中应如何面对无临床发作但持续存在的痫性放电波[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2013,28(24):1851-1854.

[24] IBRAHIM G M, CASSEL D, MORGAN B R, et al. Resilience of developing brain networks to interictal epileptiform discharges is associated with cognitive outcome[J]. Brain, 2014,137(10):2690-2702.