阳性强化法提高儿童静脉输液穿刺效果及依从性的评价

马亚囡，桑艳

作者单位：徐州市儿童医院输液室，江苏 徐州 221000

静脉输液是种有创性操作，常用于治疗小儿疾病［1］。病儿因穿刺过程中的疼痛感而产生强烈恐惧、焦虑等应激反应，并会出现哭闹、四肢乱动等不配合动作，增加了穿刺难度，使医护人员在为其穿刺时出现意外情况而不能一次穿刺成功，需进行多次穿刺［2］。上述问题不仅增加医护人员的紧张情绪，降低其工作效率，同时使病儿疼痛程度增加，影响其多种生理机能。为保证病儿静脉输液的安全性，缓解其痛苦并提升穿刺成功率，国内学者进行了一系列研究，提出阳性强化法，将病儿静脉穿刺时产生的疼痛感与代币、筹码等物品相结合，以缓解其不良情绪和疼痛感，提升病儿静脉输液依从性和医护人员穿刺成功率［3-4］。在本研究中，对徐州市儿童医院收治的静脉输液病儿实施阳性强化法护理干预，对比常规护理干预。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料对照组：选取徐州市儿童医院2016年2—10月收治的接受常规护理干预的静脉输液病儿58例作为对照组，其中男28例，女30例；年龄（6.27±0.93）岁，年龄范围为4～8岁；其中上呼吸道感染20例、肺炎24例、腹泻14例。

观察组：选取徐州市儿童医院2016年11月至2017年7月收治的接受阳性强化法护理干预的静脉输液病儿58例作为观察组，其中男33例，女25例；年龄（6.39±1.02）岁，年龄范围为4～9岁；其中上呼吸道感染16例、肺炎19例、腹泻23例。入选标准：（1）智力、听力均正常，具有基本的理解能力和语言表达能力；（2）病儿近亲属均签署知情同意书；（3）病儿均为第1天进行静脉输液。排除标准：（1）有严重违拗倾向；（2）存在行为、智力、心理发育等方面障碍；（3）非第1天静脉输液。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法两组护理时间自穿刺前准备至穿刺操作结束后。对照组病儿接受常规护理干预。医护人员首先指导病儿将手放于软枕上并握紧拳头，在选择静脉血管并消毒后进行穿刺，做好收尾工作并调节输液速度，给予简单安慰。

观察组病儿接受阳性强化法护理干预。

（1）明确目标行为。选定并制定目标行为时需注意：目标行为须有可行性，对其描述应详尽清晰，能使病儿及其家长都理解，降低误解出现的概率；规划目标行为时最好有难易程度的区分，使病儿在初期能体验成功，对研究的参与积极性更高。本次研究根据综合分析，确定以下目标行为：穿刺时病儿主动将手臂伸出；病儿主动伸出手臂且在穿刺过程中没有反抗行为；医护人员仅需口头鼓励便能顺利穿刺；不需要家长陪伴；穿刺时情绪平静。

（2）选择代币。选择便于携带、耐用、安全的物品作为代币。代币本身不能具有娱乐性，否则病儿会将大量注意力和时间放在与代币的互动中，偏离干预方法中代币的用途和目的。本研究中选择的是卡通形徽章。

（3）确定代币与目标行为之间的比值。目标行为与病儿可获取的代币成正比。如：病儿主动伸出手臂则发放1枚徽章；病儿主动伸出手臂且不反抗则发放2枚徽章。针对病儿情绪状态、情感态度、是否强制穿刺、肢体活动度以及鼓励讲解效果等赋予不同的奖惩规定。

（4）确定强化物。与病儿家长积极沟通，为增加目标行为效应熟悉并购买病儿个性化强化物（即奖励的活动或物品）。

（5）确定代币与强化物之间的比值。强化物价值、级别与代币个数成正比。如：1枚代币可兑换水果；2枚代币可兑换糖果、酸奶；3枚代币可兑换图画书、水彩笔；4枚代币可兑换巧克力，橡皮泥，看半个小时电视等。

（6）实施强化。在进行静脉输液穿刺前，护理人员与病儿之间应交流沟通5～10 min，建立良好氛围。护理人员接触病儿时热情主动，以病儿能理解的方式询问其在家表现以及学习情况，为拉近与病儿的关系，做出使病儿产生好感、亲切感的动作。目的是提升病儿的安全感和对护理人员的信任度，护理人员告诉病儿主动配合静脉穿刺可获得卡通形象徽章作为奖励，并在输液后根据已得徽章数兑换强化物。在静脉输液过程中，护理人员除给予符合病儿穿刺积极程度的徽章外，并对病儿进行行为或语言方面的鼓励，如拥抱病儿、抚摸病儿头部、轻拍其肩膀、口头夸赞其“你真勇敢，老师知道你是最棒的”“你是个好榜样”“非常棒”等。对不良情绪较严重的病儿，向其说明穿刺过程的疼痛是非常轻微的，并用丰富的拟声词汇和肢体动作描述，如“像被蚊子叮了一下”，并利用病儿喜爱的动画片或卡通人物等转移其注意力。对穿刺表现出抗拒情绪的病儿，护理人员加强对其的激励，以其他成功穿刺的病儿为榜样，使其了解静脉输液可以治疗疾病。此外，在进行穿刺时，护理人员注意非语言性交流方法，根据病儿真实情况进行针对性的交流，以便营造更好的静脉输液氛围。

1.3 评价方法（1）疼痛程度指标。观察并记录两组病儿自穿刺开始疼痛面容持续时长以及穿刺完成后1 min内心率。

（2）穿刺效果。观察并记录两组病儿穿刺耗时以及一次穿刺成功率。其中穿刺耗时指由选择静脉至胶贴固定完成的这段时间；一次穿刺成功指穿刺时一次到位，输液部位无局部渗液、红肿等不良情况，液体滴入流畅。

（3）静脉输液依从性。评价标准：良好：病儿在穿刺过程中不反抗，配合护理人员完成整个过程；较好：病儿在穿刺时稍有反抗，但不激烈，输液过程较为顺利；一般：病儿在整个过程中不配合，反抗激烈。总依从性＝良好+较好。

（4）家长满意度。采用我院自制静脉输液病儿家长满意度问卷对病儿家长进行调查。问卷由医院医护人员发放，共116份，均完全回收。问卷内容包括静脉穿刺宣教、护士穿刺技术及能力、护理服务态度、穿刺针固定技巧等方面，共50个条目，每条目2分，总分为100分。评价标准：90分以上为非常满意；60～90分为比较满意；60分以下为不满意。总满意度＝非常满意+比较满意。各维度Cronbach’sα系数为0.809～0.973，总量表Cronbach’sα系数为0.906，信效度良好。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。两组穿刺后疼痛面容持续时长以及心率等计量资料用±s表示，采用成组t检验。两组穿刺效果、静脉输液依从性以及病儿家长满意度等计数资料，用例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度护理后，观察组病儿疼痛面容持续时长以及心率低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组静脉输液病儿穿刺后疼痛相关指标比较/±s

表1 两组静脉输液病儿穿刺后疼痛相关指标比较/±s

组别对照组观察组t值 P值例数58 58疼痛面容持续时长/s 36.41±1.01 21.91±2.46 41.526 0.000心率/（次/分）144.78±12.24 105.62±15.22 15.270 0.000

2.2 穿刺效果护理后，观察组病儿穿刺耗时＞5 min的病儿比例少于对照组，一次穿刺成功率高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组静脉输液病儿穿刺效果比较/例（%）

2.3 静脉输液依从性观察组病儿静脉输液依从性高于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 家长满意度观察组病儿家长满意度高于对照组（P＜0.05），两组家长满意度比较，见表4。

表4 两组静脉输液病儿家长满意度比较/例（%）

3 讨论

由于儿童心智发育未完全、且缺乏自控力，因此在静脉穿刺、输液过程中常表现出心理应激情绪，造成静脉穿刺困难、穿刺部位红肿、针头松脱、输液渗出等，不仅增添病儿的疼痛感，也使护理人员的工作量加重，甚至可影响到护患关系［5-6］。研究表明，病儿穿刺困难、不配合、肢体躁动、过度哭闹等是影响静脉输液的重要原因［7］。在病儿心态良好的状态下穿刺能提高一次性穿刺成功率，且能提升病儿和家长对于护理人员的信任和安全感，减少不良事件的发生概率［8-9］。病儿情绪变化快，情感表达直接，注意力容易转移，易被其他事物吸引。针对病儿特殊需求和心理特点，本研究采取阳性强化法以分散病儿穿刺时的痛感。当病儿表现出既定目标行为时，奖励代币，可由病儿兑换相应强化物，从而鼓励病儿加快实现目标行为［10］。

在本研究中，观察组病儿疼痛面容持续时长以及心率低于对照组（P＜0.05），说明将阳性强化法应用于静脉输液病儿有助于缓解病儿疼痛程度。原因可能为与成人相比，儿童是相对脆弱的群体，其疼痛传导系统和神经系统未发育完全，疼痛有可能使其注意力不集中、痛觉过敏等，延迟疾病的痊愈［11］。运用阳性强化法，采取以代币换取病儿喜爱强化物和护理人员夸赞、鼓励病儿的措施都能分散病儿对疼痛的关注和感受程度［12］。在本研究中，护理后观察组病儿穿刺耗时＞5 min的病儿比例少于对照组，一次穿刺成功率高于对照组（P＜0.05），说明将阳性强化法应用于静脉输液病儿可改善穿刺效果。原因可能为病儿在静脉穿刺过程中注意力不集中于感受疼痛上，并且希望能够获得代币以换取自己喜爱的物品，所以会有意或无意地克制苦恼、四肢摆动幅度，使护理人员更易进行穿刺，提升一次穿刺成功率，缩短穿刺耗时［13］。在本研究中，观察组病儿静脉输液依从性高于对照组（P＜0.05）。原因可能为护理人员通过口头和肢体语言建立病儿对其的安全感和信任感，并采用奖励代币使病儿产生成就感，积极配合穿刺，提高静脉输液依从性。在本研究中，观察组病儿家长满意度高于对照组（P＜0.05），说明将阳性强化法应用于静脉输液病儿有助于提升病儿家长对护理工作的满意度。原因为病儿在穿刺及静脉输液过程中的良好心态能使病儿家长对护理人员产生信任和应用阳性强化法的护理成效，让家长对医疗水平和护理工作满意［14-15］。

综上所述，对静脉输液病儿应用阳性强化法有利于缓解病儿疼痛程度，改善穿刺效果，且能有效提升病儿静脉输液依从性以及家长满意度，值得推广。