原发性心内膜弹力纤维增生症病儿65例临床分析

(广西医科大学第一附属医院儿科，广西 南宁 530021)

心内膜弹力纤维增生症(EFE)为婴幼儿期发病的常见心肌病，可能与流行性腮腺炎病毒和柯萨奇病毒感染、血流动力学改变、遗传因素、母亲自身抗体阳性导致的免疫反应等有关[1-3]；其主要病理表现为心内膜弹力纤维和胶原纤维反应性增生、弥漫性增厚；其中97%涉及左心室收缩功能减低、僵硬度增加，导致射血能力受损，心排出量降低，引起左心室扩张与肺动脉压力增高[4-6]。EFE缺乏特异性的临床诊断指标，易误诊；且目前无特殊治疗措施[7]。本研究分析了我院收治的65例确诊为EFE病儿的临床资料，旨在探讨EFE的发病特点及预后。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2006年1月—2016年12月于我院住院，经病史采集及体格、心电图、胸片、超声心动图检查，部分行心脏CT或心脏MRI检查明确诊断为EFE的病儿65例。

1.2 研究方法

对病儿的临床特点、治疗方法及其预后情况进行回顾性分析。

1.3 统计学分析

应用SPSS 20.0软件对临床资料进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；采用Kaplan-Meier法进行病儿生存分析。以P<0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 一般资料

共有65例病儿纳入本研究，男∶女为1.4∶1；病儿年龄1个月～14岁，其中1～6个月者31例(47.7%)，7～12个月者16例(24.6%)。入院时心力衰竭40例(61.5%)，其中NYHA心功能分级[8]Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，Ⅳ级3例；心功能改良Ross评分[9]3～6分21例，7～9分6例，≥10分2例。合并呼吸道感染39例(60.0%)，其中33例为肺炎，伴呼吸衰竭5例。合并营养不良11例(16.9%)，贫血4例(6.1%)。实验室检查结果：CK-MB升高21例(32.3%)，肌钙蛋白I升高31例(47.6%)，肝功能异常9例(13.8%)。治疗前X线胸片检查示心脏扩大40例(61.5%)，心胸比(C/T)0.52～0.77。心电图检查示左心室肥大32例(49.2%)，ST-T改变25例(38.4%)，异常Q波10例(15.3%)，心律失常15例(23.1%)，其中心动过速(不包括窦性心动过速)6例，室性期前收缩5例，心房颤动2例，房性心动过速和心房扑动各1例。65例病儿进行了超声心动图检查，均表现为左心室心内膜不规则增厚，心内膜厚度为3.12～5.53 mm，平均厚度为(3.99±0.44)mm；左心室扩大45例(69.2%)，左心房扩大22例(33.8%)。

2.2 治疗效果及随访情况

EFE病儿控制感染同时给予肾上腺糖皮质激素、正性肌力药、血管紧张素转化酶抑制剂、心肌营养剂及对症处理等综合治疗；病情改善后带药出院长期服用维持，定期门诊复诊。口服药物为地高辛、泼尼松、螺内酯等，病儿病情好转后逐渐减少用量，一直到症状消失、心脏大小和心电图均正常后停用激素。65例病儿接受综合治疗后，52例(80.0%) 病儿临床症状明显好转；7例(10.7%)病儿病情出现了反复，生活质量均较差，生长发育落后；6例病儿死亡(9.2%)。病儿治疗1～3年以后左心室内膜厚度、左心室舒张末期内径(LVDD)、左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(LVFS)、每搏指数(SI)、心脏指数(CI)及C/T均出现不同程度的改善。治疗1年后，LVEF较治疗前升高、LVDD及C/T较治疗前缩小，差异具有显著意义(t=2.500～10.225，P<0.05)；治疗2～5年后左心室内膜厚度较治疗前减小，LVFS、SI及CI较治疗前明显升高，差异有显著性(t=2.866～7.425，P<0.05)。见表1。

6例死亡病儿年龄4～60个月，平均年龄26.6个月；首次入院时心功能改良Ross评分均≥7分，4例病儿死于心力衰竭，1例病儿死于肺出血，1例病儿死于心律失常。死亡与非死亡EFE病儿治疗前心脏超声指标比较，差异无显著性(P>0.05)。见表2。

随访6个月～10年，44例完成24个月以上的随访，20例失访。

2.3 生存曲线

从确诊EFE并正规治疗开始观察，以死亡为观察终点，本研究6例(9.2%)病儿死亡，均为诊断后6个月内死亡。死亡病儿生存时间为26～175 d，平均存活时间89 d。Kaplan-Meier生存曲线显示，EFE病儿的1、5年生存率均为88.8%(图1)。

表1 EFE病儿治疗前后临床指标比较(±s)

表1 EFE病儿治疗前后临床指标比较(±s)

时间n左心室心内膜厚度(d/mm)LVDD(l/mm)LVEF(χ/%)LVFS(χ/%)SI(mL·m2/b)CI(L/(min·m2))C/T治疗前653.99±0.4441.5±8.142.8±14.021.7±8.332.6±7.32.9±0.70.66±0.05治疗后(年) 1593.38±0.4135.2±2.948.4±5.120.3±5.935.1±8.23.3±0.90.56±0.22 2532.52±0.2936.0±2.351.8±4.325.2±7.137.6±6.13.5±1.10.57±0.01 3442.17±0.3528.5±4.359.4±7.026.3±6.339.3±5.43.9±0.90.53±0.03 5362.39±0.3734.6±3.356.8±7.423.5±7.635.5±8.73.6±0.70.54±0.06

表2 死亡与非死亡EFE病儿治疗前心脏超声指标比较(±s)

表2 死亡与非死亡EFE病儿治疗前心脏超声指标比较(±s)

分组左心室心内膜厚度(d/mm)LVDD(d/mm)LVEF(χ/%)LVFS(χ/%)SI(mL·m2/b)CI(L/(min·m2))死亡组4.5±0.642.6±6.450.8±11.426.3±10.734.2±8.33.1±1.4非死亡组3.8±1.141.2±10.241.7±14.418.9±7.932.1±7.62.9±0.9

图1EFE病儿的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨 论

本组65例EFE病儿发病年龄≤1岁者47例(72.3%)，其中1～6个月者为31例(47.7%)，提示EFE病儿发病年龄多小于1岁，尤其多见于6个月内婴儿，与国内相关研究报道一致[10-12]。正常的心内膜随着胶原纤维和弹力纤维增生，心内膜中的平滑肌细胞层与疏松结缔组织层相应增厚。心内膜弹力纤维增生反应最活跃的时期在胎儿期，宫内病毒感染、缺氧、母体内自身抗体损伤或遗传突变等均可导致EFE，这也印证了EFE在婴儿早期发病为主的特点[13-14]。

本研究显示，绝大多数EFE病儿就诊时表现为呼吸道症状，且已有心力衰竭表现，NYHA心功能分级及改良Ross评分显示合并心力衰竭病儿共40例(61.5%)，以轻至中度心力衰竭为主。本组25例未合并呼吸道感染及心力衰竭的病儿因消瘦、气促或面色苍白等首发症状就诊，虽经相关检查得以明确诊断， 但一定程度上延误了治疗时间。实验室检查显示部分病儿心肌酶CK-MB与肌钙蛋白升高，肝功能异常，但均非特异性检查。因EFE无特异性临床症状及体征，扩张型心肌病(DCM)与EFE难以鉴别，误诊率高。美国SEKI等[15]研究报道52例进行心脏移植的DCM病人，术后经病理检查14例为原发性EFE。

超声心动图可显示EFE典型形态特征，还可以发现及确诊合并的其他心脏畸形，具有无创性、可重复性、诊断准确性高的特点，对EFE病儿的早期诊断和预后评价有重要价值[16-18]。本组绝大多数病儿X线检查发现心影增大，心电图示心律失常或仅有ST-T改变，均系非特异性表现。超声心动图检测示所有病儿心内膜不同程度增厚， 大部分病儿左心室增大，左心房正常或显示不同程度增大，明确了EFE诊断。超声心动图通过对病儿心脏大小、心内膜、瓣膜以及心功能的评估，可对EFE作出准确的诊断，应作为首选检查手段。心脏磁共振(CMR)有着无创、无电磁辐射、多参数、多平面及多序列成像等优点，可完成对心脏的结构、功能、血流灌注及组织特征的评估，对于EFE的诊断有提高准确度和鉴别诊断的意义[19-21]。心内膜心肌活检作为一种检查诊断方法，可为病人提供特异性的病理学依据，尤其适用于心内膜心肌病变的检查， 但其创伤性和较高的技术要求使其临床应用受到一定限制。目前对于EFE，基因突变的研究是寻找EFE发病机制和开发新治疗方法的一个方向[22-23]。

治疗EFE常用药物为糖皮质激素、强心剂、利尿剂、扩血管药物及β受体阻滞剂，某些重症病儿还需加用免疫抑制剂及免疫调节剂。焦萌等[24]对53例原发性EFE病儿的研究证实，大剂量丙种球蛋白(IVIG)输注有一定的临床效果，并可显著减少环磷酰胺的使用。扎依旦·艾力[25]研究显示，EFE病儿存在细胞及体液免疫功能的紊乱，在给予IVIG治疗后大部分可恢复，心功能有明显改善，说明EFE病儿存在免疫功能紊乱，而免疫功能紊乱是可逆的。卡维地洛是第三代β受体阻滞剂，可有效减轻心肌增殖、肥厚、纤维化以及氧自由基生成，同时保护心肌组织、改善心脏的生物学特性[26-27]。由于早期条件限制，本组病儿的治疗以控制心力衰竭为主，长期给予小剂量洋地黄、肾上腺皮质激素、扩血管药及利尿药物。随访1～3年，病儿心脏大小较治疗前稍有缩小，左心功能(LVEF、LVFS、SI、CI)较治疗前有所好转，治疗效果与国内研究报道一致[28]。期间心脏大小及功能均明显改善，但心脏大小的恢复较心脏收缩功能恢复慢。本组7例病儿治疗效果不佳，5例为未坚持用药或用药不规则而导致病情反复，还有2例存在反复肺部感染。本病病程长、疗效慢，大部分EFE病儿家长对疾病本身、疾病预后及护理措施缺乏了解，不能配合医生对病儿进行规律地治疗及随访，严重影响EFE的疗效及预后。刘慧等[29]研究认为，EFE病儿家长在接受健康教育后对疾病的预后及护理措施的认识程度有所提高，治疗的依从性明显改善，焦虑状态明显降低。因此在坚持长期合理用药、按时随访原则的前提下，应加强对病儿家属的宣传和教育工作，从而改善病儿的预后。

既往报道EFE病儿的预后差，但随着诊疗水平的不断提高，EFE病死率逐步降低。韩燕燕等[10]对41例EFE病儿定期随访显示，68%病儿临床治愈，17%病儿病情恶化，15%的病儿因未能坚持用药而死于心力衰竭；焦萌等[30]对75例原发性EFE病儿随访6个月～23年，显示治愈率为46.4%，好转率为40.6%，死亡率为8.7%。本组65例病儿接受综合治疗后临床好转52例(80.0%)，7例(10.7%)病儿病情反复，生活质量差，生长发育落后，6例病儿死亡(9.2%)，结果与其他研究报道的结果大致相符。6例病儿于诊断后半年内死亡，死亡EFE病儿与非死亡EFE病儿治疗前心脏超声指标无明显差异，提示超声心动图各项指标并不能完全代表病情严重程度及预测预后。在生存曲线上也可看出前6个月病儿内生存率下降明显，6个月后曲线平坦，提示起病半年内是一个关键时期，在此时间段内若能阻止病情进一步恶化，则远期预后较好。本组EFE病儿的1、5年生存率均为88.8%，提示EFE病儿的远期预后较好。但本组病儿同样存在失访率偏高的问题，临床上尚需进一步加强随访工作。

综上所述，EFE常见于婴幼儿，以心脏增大、心内膜增厚为主要特点，易出现呼吸道感染和心力衰竭，可长期给予洋地黄、肾上腺皮质激素、扩血管药物等治疗。EFE起病后前6个月内死亡率高，若能在此阶段阻止病情进一步恶化，则远期预后较好。