经皮内镜胃造瘘与鼻胃管在神经性吞咽困难中的Meta分析

叶国荣，贾金凤，舒建昌，欧阳鹏，刘序友

广州市红十字会医院消化内科，广东 广州 510220

经皮内镜下胃造瘘(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)与鼻胃管(nasogastric tube, NGT)喂养是肠内营养常用的两种方式，既往大量研究对两者进行了比较，但关于PEG和NGT两种肠内营养方式的疗效及安全性仍存在很大争议。本研究拟通过循证医学的方法评价神经系统疾病所致吞咽困难需要提供肠内营养的患者PEG与NGT的疗效及安全性，旨在为神经系统疾病吞咽困难的临床应用提供一定的客观依据。

1 资料与方法

1.1检索策略由两名评价员独立检索英文公开发表的随机或非随机对照试验，检索关键词为:percutaneous endoscopic gastrostomy、gastrostomy,PEG,nasogastric、nasogastric tube、nasogastric feeding intubation。计算机检索数据库PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、Medline，检索时间均为建库至2016年9月，并对检索到全文的参考文献进行分析。

1.2文献纳入及排除标准

1.2.1 文献纳入标准：(1)PEG与NGT治疗神经性吞咽困难患者的对照试验，研究文献为全文或摘要，语种为英文。(2)干预措施：两组均行肠内营养，试验组予PEG喂养，对照组予NGT喂养，其余治疗措施两组均相似。(3)观察指标：营养指标(如体质量、血红蛋白、白蛋白、中臂肌肉环径)、操作失败率、病死率、不良反应发生率(消化道出血、食管炎、肺部感染、管移位)。

1.2.2 文献排除标准：(1)非神经系统疾病所致的吞咽困难患者；(2)未提供患者结局或测量方法的试验；(3)综述；(4)重复报告；(5)非PEG和NGT的对照试验；(6)中文。

1.3文献质量评价两名评价员采用最新Cochrane手册的评价标准[1]进行评分。分别对以下方面进行评价：(1)随机序列产生；(2)分配隐藏；(3)盲法；(4)不完全结局资料；(5)选择性结局报告；(6)其他偏倚来源。

1.4资料提取对符合纳入标准的文献进行全文阅读后，由这两名评价员各自提取相关文献的基本资料和结局数据，再由两者进行资料合并或对比，相同的资料可直接采用，存在异议之处则由两者通过讨论解决或征求第三者意见。

1.5统计学分析采用 RevMan 5.3 版软件进行统计分析。采用该软件的χ2检验进行研究间异质性分析，I2≤50%,P≥0.1时表示各研究间同质性较好，合并效应量时可采用固定效应模型；I2>50%,P<0.1时表示异质性显著，合并效应量需采用随机效应模型，并要进一步对其异质性原因进行分析。处理效应量用优势比(RR)或加权均数差值(WMD)和95%CI表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1文献基本特征及其质量共检出相关文献1 520篇，排除不符合纳入标准的文献1 499篇，有21篇文献符合要求，排除1篇重复文献、3篇无数据的摘要型文献、2篇无法联系到作者的未发表型文献，最终纳入15篇文献[2-16]。入选患者共1 389例，其中PEG组732例，NGT组672例，男女性别比例为542/579(除去3个未提及性别比例的研究)，年龄65～85岁。所有文献的基本资料均具有可比性(见表1～2)。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Inclusion of basic features of the literature

注：*：15例试验者均先行PEG，再行NGT;▲:其中有3个研究，未提及性别比例。

表2 纳入文献的基本特征Tab 2 Inclusion of basic features of the literature

2.2Meta分析结果

2.2.1 营养改善情况：(1) 体质量：有4个研究[2,4,12,16](注：其中文献[2]中，NGT组1例死亡，12例操作失败未能测到此数值，PEG组有1例死亡，6例因肺炎等未完成测量；文献[4]中，NGT组3例操作失败，3例死亡，PEG组2例死亡，1例因并发症未完成测量)比较了两组治疗前后的体质量改变量，异质性检验I2=60%，P=0.06，提示存在异质性，故选用随机效应模型，结果显示，合并效应量MD=1.44(95%CI: 0.39～2.48，P=0.007，见图1)。

图1 PEG组和NGT组体质量变化量的Meta分析Fig 1 The Meta-analysis of body weight change in PEG group and NGT group

(2) 中臂肌肉环径：有2个研究[4,6](注：其中文献[4]中，NGT组3例操作失败，3例死亡，PEG组2例死亡，1例因并发症未完成测量；文献[6]中，NGT组试验一开始死亡1例)对两组的中臂肌肉环径治疗前后变化值进行了对比，异质性检验I2=93%，P=0.0003，提示异质性显著，故选用随机效应模型，合并MD=2.93 (95%CI: 2.18～3.68，P<0.00001)，提示PEG组中臂肌肉环径增加明显大于NGT组(见图2)。

图2 PEG组和NGT组中臂肌肉环径的Meta分析Fig 2 The Meta-analysis of the middle arm muscle ring diameter in PEG group and NGT group

(3) 血白蛋白：有4个研究[4,6,8,11](注：其中文献[6]中，NGT组试验一开始死亡1例；文献[11]PEG组有38例测血红蛋白，NGT组有31例测血红蛋白)报道了血白蛋白治疗前后的变化值，检验其异质性I2=100%，P<0.00001，提示有高度异质性，故选用随机效应模型，合并MD=-1.14(95%CI: 1.31～-0.98，P<0.00001，见图3)，提示PEG组血白蛋白变化量大于NGT组。

(4) 血红蛋白：有2个研究[4,8](注：文献[4]中，NGT组有3例操作失败，3例死亡，PEG组有2例死亡，1例因并发症未完成测量)；对血红蛋白进行了比较，根据其时间(3个月、6个月)进行分组，采用随机效应模型，结果显示，PEG组在3个月和6个月的血红蛋白改变量均大于NGT组，差异有统计学意义(P<0.05)，合并MD=2.18(95%CI：1.02～3.34，P<0.00001)、MD=4.20(95%CI：3.33～5.07，P<0.00001)(见图4)。

2.2.2 操作失败率：共有8个研究[2-4,6-8,14,16]比较了PEG和NGT的操作失败情况，PEG组和NGT两组对比：PEG组操作失败率为6.7%(17/253)，NGT组失败率为26.1%(58/222)。异质性检验(P=0.03，I2=55%)，提示各研究组间存在实质异质性，故采用随机效应模型，结果提示，合并效应量RR=0.29 (95%CI：0.11～0.75，P=0.01)，PEG操作失败率低于NGT组，差异有统计学意义(见图5)。

图3 PEG组和NGT组血白蛋白的Meta分析Fig 3 The Meta-analysis of serum albumin in PEG group and NGT group

图4 PEG组和NGT组血红蛋白的Meta分析Fig 4 The Meta-analysis of hemoglobin in PEG group and NGT group

图5 PEG组与NGT组操作失败率的Meta分析Fig 5 The Meta-analysis of operation failure rate in PEG group and NGT group

2.2.3 病死率：共有11个研究[2-3,5-9,11-12,15-16]比较了两组的病死率(n=1 087)，PEG组病死率为35.5% (198/558)，NGT组为44.4% (235/529)，异质性检验(I2=61%，P=0.005)，提示存在异质性，选用随机效应模型，合并效应量RR=0.78 (95%CI：0.59～1.03，P=0.08，见图6)。DENNIS等[5]研究中有一部分人采用的是透视下置入的胃造瘘管，故对其通过纳入和排除方法进行敏感性分析，结果显示，纳入与排除该研究后其病死率无显著性改变(RR=0.71，95%CI：0.49～1.03，P=0.07，见图7)。

2.2.4 生存时间：有3个研究[8-9,12]报道其生存时间，YATA等[8]报道的是平均生存时间(总MD=4.3，95%CI：3.28～5.32，P<0.0001)，结果提示，PEG组生存时间较NGT组明显更长(PEG平均11.4个月，而NG组仅7.1个月)；RIO等[12]报道的是中位生存时间，结果显示PEG组中位时间是200 d(106～546 d)，而NGT组中位生存时间是28 d(14～107 d)(见图8)。另外DWOLATZKY等[9]提供了Kaplan-Meier线，结果PEG组中位生存时间也明显长于NGT组。

2.2.5 不良反应：(1) 消化道出血：有2个研究[3,5]比较了消化道出血的发生率，PEG组为14.6%(18/123)，NGT组为11.2%(13/116)，异质性检验(I2=72%，P=0.06)，提示存在异质性，选用随机效应模型，合并RR=1.22(95%CI：0.32～4.67，P=0.77)(见图9)。考虑到两个试验结果的不一致性及DENNIS等[5]研究的重要性，予剔除BAETEN等[3]研究后进行敏感性分析，结果显示，两组之间比较，差异有统计学意义(RR=0.27，95%,CI:0.10～0.68,P=0.006)，PEG组消化道出血发生率低于NGT组，并认为此结果比较可靠(见图10)。

图6 PEG组和NGT组病死率比较的Meta分析Fig 6 The Meta-analysis of mortality in PEG group and NGT group

图7 PEG组和NGT组病死率比较的Meta分析(敏感性分析)Fig 7 The Meta-analysis of mortality in PEG group and NGT group (sensitivity analysis)

图8 PEG组和NGT组生存时间的Meta分析Fig 8 The Meta-analysis of survival time in PEG group and NGT group

图9 PEG组与NGT组消化道出血的Meta分析Fig 9 The Meta-analysis of gastrointestinal bleeding in PEG group and NGT group

图10 PEG组与NGT组消化道出血的Meta分析(敏感性分析)Fig 10 The Meta-analysis of gastrointestinal bleeding in PEG group and NGT group (sensitivity analysis)

(2) 反流性食管炎：有2个研究[8,13]对比了反流性食管炎发生率，YATA等[8]共有82例参与，以二分类变量形式比较两者发生率，结果显示，PEG组为19.0%(8/42)，NGT组为42.5%(17/40)，且差异有统计学意义。PEG反流少于NGT组 (RR=0.45，95%CI：0.22～0.92，P=0.03)(见图11)；LEE等[13]共有15例参与，全部人先置入NGT管喂养6个月后再全部更换成PEG管，以两种形式食管炎发生面积进行比较，结果显示，NGT组15例食管炎总面积为14.53%，PEG总面积为5.12%，其合并效应量MD=-9.41(95%CI:-10.19～-8.63，P<0.0001)，也提示PEG反流发生率低于NGT(见图12)。

图11 PEG组与NGT组反流性食管炎的Meta分析(根据例数)Fig 11 The Meta-analysis of reflux esophagitis in PEG group and NGT group (according to the number of patients)

图12 PEG组与NGT组反流性食管炎的Meta分析(根据炎症面积)Fig 12 The Meta-analysis of reflux esophagitis in PEG group and NGT group (according to the area of inflammation)

(3) 肺部感染：有8个研究[2-5,8,10,15-16]比较了肺部感染发生率，PEG组为29.8%(127/426)，NGT组为39.2%(148/378)，异质性检验(I2=49%，P=0.06)，提示存在高异质性，选用随机效应模型，计算得出其合并RR=0.67(95%CI：0.49～0.90，P=0.009)，提示两组之间肺部感染发生率有明显差异，PEG组肺部感染发生率明显小于NGT组(见图13)。敏感性分析，选择固定效应模型与随机效应模型结果无明显差异，去掉最大值[2]和一个最小值[15]研究后，结果显示两组无显著性差异(RR=0.79，P=0.02)，说明结论较为可靠(见图14)。

图13 PEG组与NGT组肺部感染的Meta分析Fig 13 The Meta-analysis of pulmonary infection in PEG group and NGT group

图14 PEG组与NGT组肺部感染的Meta分析(敏感性分析)Fig 14 The Meta-analysis of pulmonary infection in PEG group and NGT group (sensitivity analysis)

(4) 管移位：有3个研究[6,14,16]比较了两组的管移位发生情况，PEG组的发生率为2.48%(3/121)，NGT组为50.5%(50/99)，异质性检验I2=0，P=0.47，提示同质性较好，所以选用固定效应模型，合并RR=0.06 (95%CI：0.02～0.17，P<0.00001)，提示PEG组管移位发生率低于NGT组(见图15)。

图15 PEG组和NGT组管移位的Meta分析Fig 15 The Meta-analysis of tube translocation in PEG group and NGT groups

2.3发表偏倚评价根据RevMan5.3软件计算PEG和NGT两组在操作失败率、病死率、不良反应(肺部感染)、营养状况(体质量、白蛋白、血红蛋白、中臂肌肉周径)等发生率的漏斗图均基本呈现下宽上窄、左右对称的图形(见图16～18)。

图16 PEG组和NGT组操作失败率的漏斗图；图17 PEG组和NGT组病死率的漏斗图；图18 PEG组和NGT组肺部感染的漏斗图 Fig 16 The funnel plot of operation failure rate in PEG and NGT groups;Fig 17 The funnel plot of mortality in PEG and NGT groups;Fig 18 The funnel plot of pulmonary infection in PEG and NGT groups

3 讨论

本研究以神经性疾病所致吞咽困难患者为研究对象，对PEG与NGT的疗效及安全性进行系统评价。结果表明，在营养改善方面，体质量、血红蛋白、血白蛋白、手臂肌肉周径4个指标治疗前后的变化量上，两组差异均有统计学意义，与NGT组相比，PEG组能更好地改善患者的营养情况。

两组在操作失败率方面差异有统计学意义，PEG组操作失败率明显低于NGT组，即PEG组相对NGT组不仅更加安全，在总体的操作方面也更容易成功、患者更容易坚持。在病死率方面，两组的合并效应量RR值比较，差异无统计学意义，提示PEG治疗并不能提高患者的生存率。但结合两组的生存时间比较，PEG组患者的平均或中位生存时间较NGT组长，即PEG虽不能改变患者的最终转归，但与NGT相比能明显延长患者的生命时间。

在不良反应方面，PEG组与NGT组在反流性食管炎、肺部感染、消化道出血及管移位方面差异有统计学意义(P<0.05)，PEG可以明显降低反流性食管炎、肺部感染及消化道出血的发生率，也可明显减少置管移位所带来的一系列风险和痛苦。有2个研究结果不一致，DENNIS等[5]提示，PEG的消化道出血较NGT明显减少，而BAETEN等[3]则表示两组之间差异无统计学意义，本研究将上述研究合并统计后显示PEG组与NGT组差异无统计学意义，但考虑到DENNIS等[5]研究的明显重要性(影响因子33.6)，故剔除BAETEN等[3]研究进行敏感分析可得出PEG组的消化道出血低于NGT组，并认为此结果比较可靠。

综上所述，PEG为神经性吞咽困难患者提供了一种较好的营养支持方式，与NGT相比，PEG在营养改善方面优于NGT，能显著延长患者的平均生存时间，在操作失败率、反流性食管炎、消化道出血及管移位等并发症方面的发生率更低，PEG值得推广。

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