中性粒细胞/淋巴细胞比值和血小板/淋巴细胞比值与克罗恩病疾病活动度的相关性分析

高 倩，李 瑾，刘 青，冯爵荣，王 帆，林 雪，向 莉，张 林

1.武汉大学医学部，湖北 武汉 430071；2.湖北省肠病临床研究中心；3.武汉大学中南医院消化内科

克罗恩病(Crohn’s disease, CD)是一种病因不明、慢性、具有复发倾向的胃肠道炎性疾病，及时明确疾病活动度对临床医师指导治疗及判断预后至关重要，临床上常用CD活动指数来评估疾病活动度及进行疗效评价，同时参考内镜下病变情况及炎性标志物如C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)等血清学指标[1]。考虑到CDAI评分带有一定的主观性；而内镜作为一项侵入性检查，患者体验差，复查依从性不高，不利于长期监测病情变化[2]；CRP、ESR等作为监测疾病活动度的非侵入性指标日益受到重视[3]。中性粒细胞淋巴细胞比值(NLR)、血小板淋巴细胞比值(PLR)近年来被认为与慢性炎症及恶性肿瘤相关[4-5]，同样作为非侵入性的炎性指标，仅通过血常规检查即可获得，较为经济且易于监测。DEMIR等[6]研究发现，在溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)患者中，活动期NLR较缓解期及对照组均明显升高。ERALDEMIR等[7]研究结果显示，在CD患者中，NLR、PLR升高提示丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)升高，MDA和NO水平与体内氧化应激水平呈正相关。鉴于氧化应激水平被认为与炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)活动度相关[8-9]，推测NLR、PLR与CD活动度可能相关。因此，本研究旨在探究NLR与PLR独立及结合其他血清学指标(CRP、ESR)预测CD活动度的效能。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入2014年6月至2016年6月就诊于武汉大学中南医院消化内科的CD患者30例(132例次)及99名(99例次)健康对照者。纳入标准：符合2012广州炎症性肠病诊断与治疗共识意见中CD的诊断标准[1]。排除标准：同时患有血液疾病、恶性肿瘤、结缔组织病或临床证据证明有新近感染的患者。

1.2研究方法收集患者入院次日的NLR、PLR、CRP、ESR结果，CD疾病活动度采用简化CDAI评分评定。简化CDAI评分[1]：≤4分为缓解期，5～8分为中度活动，≥9分为重度活动期。

1.3统计学分析采用SPSS 19.0软件使用正态QQ图检验后发现数据均为非正态分布，计算中位数(M)、四分位间距(Q3～Q1)，应用Mann-WitneyU检验分析各组间NLR、CRP、PLR、ESR的差异，混杂因素使用二元Logitic回归分析校正，Speaman’s等级相关系数分析各指标与活动性的相关程度，受试者工作特征曲线(ROC)评价各指标对疾病活动度的预测能力，双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1CD组及健康对照组人群临床特征30例CD患者中，男21例(70%)，女9例(30%)，年龄19～31岁，中位年龄25岁；99名健康对照者中，男76名(76.8%)，女23名(23.2%)，年龄49～66岁，中位年龄58岁，CD组与对照组在性别上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，在年龄上比较，差异有统计学意义(P<0.05)。CD组病变部位：回肠末端型9例，结肠型9例，回结肠型11例，上消化道型1例。

2.2NLR、PLR与疾病活动度的关系CD组NLR、PLR水平均高于对照组，CD组与健康对照组年龄间差异有统计学意义(P<0.05)，使用二元Logitic回归分析校正年龄影响后，CD组与健康对照组之间NLR、PLR水平差异仍有统计学意义(P<0.05)。活动期CD中NLR、PLR、ESR、CRP水平均高于缓解期，重度活动期CD中NLR、ESR、CRP水平均高于中度活动期(见表1～3)。

2.3实验室指标与简化CDAI评分的相关性NLR(rs=0.313,P=0.000)、PLR(rs=0.328,P=0.000)均与简化CDAI评分呈弱相关、ESR(rs=0.537,P=0.000)、CRP(rs=0.589,P=0.000)均与CDAI评分呈中度相关。

2.4ROC分析各指标独立与联合预测CD活动度的效能NLR≥3.02，PLR≥238.31，CRP≥13.8，ESR≥17.5为最佳诊断阈值；AUC(PLR)

表1 CD组与健康对照组NLR、PLR、CRP、ESR水平比较Tab 1 Comparison of NLR, PLR, CRP, ESR between CD group and healthy control group

表2 缓解期与活动期CD组患者NLR、PLR、CRP、ESR水平比较Tab 2 Comparison of NLR, PLR, CRP, ESR between remission CD and active CD patients

表3 中度活动期与重度活动期CD患者NLR、PLR、CRP、ESR水平比较Tab 3 Comparison of NLR, PLR, CRP, ESR between remission CD and active CD patients

2.5实验室指标独立与联合预测CD活动性的准确性前瞻性研究49例次CD患者在评价CD活动度时，NLR+ESR+CRP、NLR+CRP、NLR+ESR联合诊断准确性高于CRP、ESR独立诊断准确性，且NLR+ESR+CRP诊断准确性最高(见表6)。

3 讨论

目前CD诊断缺乏金标准，诊断需结合临床表现、影像学、内镜及病理组织学检查综合分析并随访观察。监测CD活动度，临床上主要采用CDAI评分，同时参考内镜下病变的严重程度和炎性标志物如CRP、ESR、粪便钙卫蛋白等。考虑到CDAI评分项目中如腹痛程度、一般情况等指标主观性较强，易出现患者主诉与实际情况不一致，从而导致活动度的错误分级，延误治疗。因此，内镜下评估疾病严重程度显得十分必要，评价方法包括SES-CD(CD简化内镜评分)、Lewis评分等，但内镜作为一种侵入性检查方法，耗时长、费用高，对患者是一种痛苦的体验，且鉴于CD反复发作的特点，患者接受内镜检查的次数较其他疾病大大增加，对内镜复查的依从性差，影响疾病预后。鉴于上述原因，非侵入性的炎性标志物开始受到研究者们的关注。

图1 NLR、PLR、ESR、CRP四项指标的ROC分析Fig 1 The ROC analyssis of NLR, PLR, ESR, CRP

表4 PLR、NLR、CRP、ESR在预测CD临床活动度的效能Tab 4 The efficacy in predicting the activity CD of PLR, NLR, CRP, ESR

表5 NLR、CRP、ESR各指标独立及联合预测CD活动度的准确性评价Tab 5 The accuracy of NLR, CRP, ESR in predicting CD activity 比例/%

CRP及ESR是目前临床应用最广泛的评价CD活动度的炎性指标，在炎症急性期或感染时升高，炎症控制后迅速降低，但由于在肠道炎症中较低的特异度和敏感度不能准确地反映CD活动度[10]。本研究结果显示,CRP≥13.8 mg/L时，区别活动期与缓解期CD的灵敏度为87.9%、特异度为72.4%，与国内研究一致[11]。近年来，粪便钙卫蛋白作为新的炎性指标出现，虽然它们的敏感度和特异度均优于CRP及ESR[12]。但不是IBD的特异性指标，且收集标本的过程较为复杂[13]。NLR、PLR作为新的反映系统炎症水平的非侵入性指标，被认为与急性胰腺炎、结直肠癌、肝细胞癌等炎性及肿瘤类疾病的预后相关[14-15]，与非酒精性脂肪肝、类风湿性关节炎等疾病的严重程度呈正相关[16-17]。NLR、PLR由中性粒细胞数、血小板数、淋巴细胞数组成，较三者独立时更能稳定反映疾病的变化。其中，中性粒细胞是固有免疫中重要的浸润及调节细胞。在CD的发病机制中作用仍不清晰，中性粒细胞在肠道聚集可能增加中性粒细胞的募集和损伤细胞的凋亡，同时其可以通过分泌IL-6和IL-1等细胞因子以应答活动性的非特异性炎性反应[18]。此外，中性粒细胞功能受损可能导致其清除肠道细菌的能力下降，从而促进慢性炎症的发生[19]，淋巴细胞及其亚组在IBD发病机制中扮演重要角色，其中CD与干扰素-γ诱导的Th1细胞增加及持续存在有关，通过Th1激活树突状细胞，触发局部持续性炎症[20]。有研究发现淋巴细胞数在IBD患者外周及肠黏膜的计数均不正常[21]，IBD患者体内往往存在高凝及血栓前状态，血小板在激活IBD的病理生理中可能起到了重要作用，有证据证明血小板除了传统的止血功能外，还是一种促炎性细胞, 其激活后可分泌大量诱导和扩大炎性反应的生物活性分子[22]。

本研究结果显示，CD组NLR、PLR较对照组显著升高，与GAO等[19]研究结果一致。经简化CDAI评分评估病情后发现活动期CD中NLR、PLR较缓解期升高，重度活动期CD中NLR较中度活动期升高，与ACARTURK等[23]的研究结果基本一致。且其研究还表明，活动期CD与缓解期CD间NLR水平差异并无统计学意义，本研究与GAO等[19]研究结果间的差异，可能是由于CD患者数量在不同活动度上的分布不同，且分析活动期与缓解期CD间NLR、PLR水平差异时，GAO等[19]使用的是独立t检验，本研究则选择Mann-WitneyU检验。

本研究经过ROC分析发现，NLR、PLR区分活动期CD与缓解期CD的阈值分别为3.02、238.3；灵敏度、特异度分别为67.6%、69.5%和47.1%、84.2%；曲线下面积(AUC)分别为0.718(0.611～0.825), 0.703(0.604～0.802)，这与ACARTURK等[23]研究结果基本一致，该研究显示，NLR≥3.2时预测CD活动的灵敏度为81%，特异度为59%，AUC=0.830。CRP及ESR作为常用的非特异性的炎性指标，其预测CD活动度的AUC均大于NLR或PLR，但结合NLR与CRP或ESR后其预测效能较CRP、ESR独立预测时均有提高，当结合NLR、ESR、CRP三者预测CD活动度时，效能最高。

总之，本研究结果表明，PLR、NLR均可区分活动期CD与缓解期CD，但其独立预测效能不及CRP或ESR，当CRP或ESR联合NLR预测CD活动度时，效能均较前提高，联合NLR、ESR、CRP水平，其预测CD活动度效能最高。

本研究存在一定局限性，首先样本量较小，不能准确反映总体的情况，其次简化CDAI评分不足以精确反映疾病活动度，最后本研究大部分属于回顾性研究，数据来源于医疗记录，可能出现记录误差，仅做了小样本的前瞻性研究验证结论，因此需要大型的前瞻性队列研究同时选择更为精确的如bestCDAI评分方法来进一步完善研究结果。

[1] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病组. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)[J]. 中华内科杂志, 2012, 51(10): 818-831. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2012.10.024.

[2] BENITEZ J M, MEUWIS M A, REENAERS C, et al. Role of endoscopy, cross-sectional imaging and biomarkers in Crohn’s disease monitoring [J]. Gut, 2013, 62(12): 1806-1816. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-303957.

[3] MACK D R, LANGTON C, MARKOWITZ J, et al. Laboratory values for children with newly diagnosed inflammatory bowel disease [J]. Pediatrics, 2007, 119(6): 1113-1119. DOI: 10.1542/peds.2006-1865.

[4] WALSH S R, COOK E J, GOULDER F, et al. Neutrophil-lymphocyte ratio as a prognostic factor in colorectal cancer [J]. J Surg Oncol, 2005, 91(3): 181-184. DOI: 10.1002/jso.20329.

[5] SMITH R A, BOSONNET L, RARATY M, et al. Preoperative platelet-lymphocyte ratio is an independent significant prognostic marker in resected pancreatic ductal adenocarcinoma [J]. Am J Surg, 2009, 197(4): 466-472. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2007.12.057.

[6] DEMIR A K, DEMIRTAS A, KAYA S U, et al. The relationship between the neutrophil-lymphocyte ratio and disease activity in patients with ulcerative colitis [J]. Kaohsiung J Med Sci, 2015, 31(11): 585-590. DOI: 10.1016/j.kjms.2015.10.001.

[7] ERALDEMIR F C, MUSUL M, DUMAN A E, et al. The relationship between neutrophils/lymphocyte, platelet/lymphocyte ratios with oxidative stress in active Crohn’s disease patients [J]. Hippokratia, 2016, 20(4): 268-273.

[8] ALMENIER H A, AL MENSHAWY H H, MAHER M M, et al. Oxidative stress and inflammatory bowel disease [J]. Front Biosci (Elite Ed), 2012, 4: 1335-1344.

[9] WONG A, BASS D. Laboratory evaluation of inflammatory bowel disease [J]. Curr Opin Pediatr, 2008, 20(5): 566-570. DOI: 10.1097/MOP.0b013e32830d3aaf.

[10] KHAN K, SCHWARZENBERG S J, SHARP H, et al. Role of serology and routine laboratory tests in childhood inflammatory bowel disease [J]. Inflamm Bowel Dis, 2002, 8(5): 325-329.

[11] 杨黎, 戈之铮, 高云杰, 等. 胶囊内镜评分指数与简化克罗恩病活动指数、血清C反应蛋白评估小肠克罗恩病病变活动程度的相关性分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2012, 29(3): 126-129. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2012.03.002.

YANG L, GE Z Z, GAO Y J, et al. Correlation analyses among Capsule Endoscopy Scroring Index, simplified Crohn Disease Activity Index and C-reactive protein in small bowel Crohn disease [J]. Chin J Dig Endosc, 2012, 29(3): 126-129. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2012.03.002.

[12] 陈金敏, 郑浩轩, 徐智民, 等. 粪便钙卫蛋白在克罗恩病活动度判断中的诊断效能[J]. 重庆医学, 2016, 45(2): 209-211, 215. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.020.

CHEN J M, ZHENG H X, XU Z M, et al. Diagnostic efficacy of fecal calprotectin on assessing crohn’s disease activity [J]. Chongqing Medicine, 2016, 45(2): 209-211, 215. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.020.

[13] SUTHERLAND A D, GEARRY R B, FRIZELLE F A. Review of fecal biomarkers in inflammatory bowel disease [J]. Dis Colon Rectum, 2008, 51(8): 1283-1291. DOI: 10.1007/s10350-008-9310-8.

[14] 余贤恩. 中性粒细胞与淋巴细胞比值对急性胰腺炎严重性的预测价值[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2012, 21(6): 574-577. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2012.06.024.

YU X E. Predictive value of neutrophils-lymphocytes ratio in the severity of acute pancreatitis [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2012, 21(6): 574-577. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2012.06.024.

[15] 王宪波, 高方媛, 刘尧. 中性粒细胞与淋巴细胞比值：一项评价肝细胞癌患者预后的新指标[J]. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(4): 649-652. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2016.04.007.

WANG X B, GAO F Y, LIU Y. Neutrophil-lymphocyte ratio: a novel predictor of clinical outcome of patients with hepatocellular carcinoma [J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(4): 649-652. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2016.04.007.

[16] ALKHOURI N, MORRIS-STIFF G, CAMPBELL C, et al. Neutrophil to lymphocyte ratio: a new marker for predicting steatohepatitis and fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease [J]. Liver Int, 2012, 32(2): 297-302. DOI: 10.1111/j.1478-3231.2011.02639.x.

[17] USLU A U, K K A, AHIN A, et al. Two new inflammatory markers associated with Disease Activity Score-28 in patients with rheumatoid arthritis: neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte ratio [J]. Int J Rheum Dis, 2015, 18(7): 731-735. DOI: 10.1111/1756-185X.12582.

[18] 张袁露, 庄思慧, 张诗颜. 血细胞相关参数在炎症性肠病患者中的变化及临床意义[J]. 检验医学与临床, 2016, 13(6): 837-839. DOI: 10.3969/j.issn.1672-9455.2016.06.048.

[19] GAO S Q, HUANG L D, DAI R J, et al. Neutrophil-lymphocyte ratio: a controversial marker in predicting Crohn’s disease severity [J]. Int J Clin Exp Pathol, 2015, 8(11): 14779-14785.

[20] 何小华, 陈建勇. 炎症性肠病发病的相关免疫机制[J]. 南昌大学学报(医学版), 2011, 51(10): 93-96.

[21] SELBY W S, JANOSSY G, BOFILL M, et al. Intestinal lymphocyte subpopulations in inflammatory bowel disease: an analysis by immunohistological and cell isolation techniques [J]. Gut, 1984, 25(1): 32-40.

[22] 何斌, 孔超美, 张振玉. 血小板激活与炎症性肠病[J]. 医学综述, 2008, 13(3): 392-393. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2008.03.031.

[23] ACARTURK G, ACAY A, DEMIR K, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio in inflammatory bowel disease-as a new predictor of disease severity [J]. Bratisl Lek Listy, 2015, 116(4): 213-217.