臭氧联合中药烫疗治疗老年膝骨关节炎急性发作疗效及对关节液中炎性因子的影响

郭文辉

(北京市西城区广外医院，北京 100051)

近年来，随着老龄化社会的到来，老年膝骨关节炎(KOA)的发病人数不断上涨。KOA是一种慢性的发生于膝关节的退行性骨关节病，我国50岁以上人群KOA的发生率已超过9.56%，而60岁以上的老年人群KOA发病率超过75%[1]。由于关节退行性变，患者可出现关节肿胀疼痛、关节畸形、活动障碍等，严重影响老年患者的生活质量。加之老年患者往往病程较长，临床症状复杂且病情严重，且合并多种基础病变，临床治疗较为棘手。以往多采取药物、物理因子、手术等方法治疗，但均仅能暂时缓解症状，无法阻止疾病进展[2-3]。本研究采用臭氧联合中药烫疗治疗老年KOA急性发作患者45例，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 将2014年1月—2015年12月在我院骨科就诊并住院治疗的老年KOA患者90例作为研究对象，所有患者均依据2007年中华医学会骨科学分会制订的KOA的诊断标准确诊，并排除因肿瘤、结核、感染及急性创伤等其他疾病影响到关节者，妊娠期及哺乳期妇女，对研究药物过敏者，存在心肝肾功能不全及造血系统和内分泌系统疾病者。进入本研究的患者均知情同意，并签署知情同意书。将90例老年KOA患者随机分为观察组45例和对照组45例，2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2治疗方法 对照组给予医用臭氧关节腔内注射联合痛点注射治疗：患者保持仰卧屈膝位，充分暴露患膝，选取内侧或外侧膝眼作为注射点，常规消毒患处皮肤后，铺无菌洞巾，5mL一次性注射器回抽无回血后(若存在关节腔积液需抽净)，给予2%利多卡因1～2 mL麻醉，采用德国赫尔曼I 000740型臭氧发生器将40 μg/mL臭氧15 mL缓慢注入关节腔，注射完毕后拔出针头，并适当活动关节5～6次，使臭氧均匀分布于关节腔内，注射后3 d内减少膝关节的活动，同时寻找关节外痛点进行臭氧注射，每个痛点注射2～3 mL，每周注射1次，4周为1个疗程。观察组在对照组治疗基础上给予中药烫疗，方药组成：川牛膝90 g、川乌20 g、川芎60 g、熟大黄20 g、续断30 g、桑寄生60 g红花30 g、田七20 g、威灵仙30 g、独活30 g，将中药装入特制的烫疗包中，置于锅中蒸30 min取出，略晾置，待温度降至皮肤可耐受的温度时，于膝关节反复熨烫，1次/d，每次30 min。2组均治疗4周后评价疗效。

1.3观察指标 ①分别于治疗前和治疗4周后采用西部安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数可视化量表(WOMAC指数)进行膝关节功能评价，内容包括疼痛、关节僵硬、日常活动及总分4个组成部分，分为轻、中、重及极度4个等级，分别计为1，2，3，4分，评分越高表示患者的膝关节功能越差。②参照《中药新药临床研究指导原则》相关标准对疗效进行评价：治疗后关节炎症状彻底消失，关节功能恢复正常为治愈；治疗后关节炎症状减轻，关节功能活动好转为有效；治疗后关节炎症状及体征未见减轻，甚至加重为无效。以治愈和有效计算总有效率。③抽取2组患者治疗前和治疗4周后的清晨空腹肘静脉血4 mL，离心后留取血清，检测红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)水平。④分别于治疗前和治疗4周后抽取患者关节腔滑液进行离心后留取上清液，采用酶联免疫吸附法检测关节液中IL-1、TNF-α及MMP-1水平。⑤统计2组治疗期间的不良反应发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包进行数据处理。采用方差法对不同组间均数进行比较，采用LSD法进行2组间比较；方差不齐采用秩和检验进行比较；以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后膝关节功能评分比较 2组治疗前膝关节疼痛、关节僵硬、日常活动及总评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后膝关节疼痛、关节僵硬、日常活动及总评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组各项评分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后膝关节功能评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组临床疗效比较 观察组临床总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较

注：①与对照组比较，2=6.097,P<0.05。

2.32组治疗前后血清ESR和CRP水平比较 2组治疗前ESR和CRP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05);2组治疗后ESR和CRP水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后ESR和CRP水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血清ESR和CRP水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后关节液中IL-1、TNF-α及MMP-1水平比较 2组治疗前关节液中IL-1、TNF-α及MMP-1水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05);2组治疗后关节液中IL-1、TNF-α及MMP-1水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后关节液中IL-1、TNF-α及MMP-1水平显著低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后关节液中IL-1、TNF-α及MMP-1水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.52组不良反应发生情况比较 2组患者用药治疗过程中均未发生严重不良反应。

3 讨 论

KOA好发于老年人群，多表现为关节软骨的变性、破坏及骨质增生，目前认为其发病与超重、肥胖、遗传及内分泌紊乱和毒素等因素关系密切。其中炎症细胞因子介导的炎症反应在KOA的发病过程中发挥着关键作用[4-5]。当患者关节软骨在致病因素的作用下出现炎性损伤时，IL-1、TNF-α等大量炎性因子可作用于软骨细胞[6]，合成并分泌MMP等炎性递质，促进关节软骨、蛋白多糖和胶原软骨基质的降解。TNF-α是一种具有多种生理功能的炎性细胞因子，可诱导IL-1、单核粒细胞刺激因子等多种细胞因子的产生；同时在TNF-α和IL-1的共同作用下，还可进一步促进滑膜巨噬细胞转化成破骨细胞，破坏边缘骨质，抑制软骨基质的修复。MMP-1作为一种胶原酶，在KOA中呈高表达，并集中分布在软骨表层和中层，降解软骨基质，加重软骨病变进程[7-8]。因此，TNF-α、IL-1 和MMP-1是反映KOA关节炎性损伤程度的重要指标。

以往KOA的治疗多采用关节镜下清理术、非甾体类抗炎药口服[9]、物理治疗以及关节腔内注药物注射[10]等疗法治疗，但由于关节镜下清理术需要切除部分关节腔内组织，对患者损伤较大，且易出现组织水肿、神经损伤及血栓的形成，导致关节功能紊乱，而口服药物具有较大的消化道反应和心、肝、肾损伤等不良反应，部分患者难以耐受，因此，治疗效果均不理想。目前，关节腔内药物注射治疗因为直接作用于病变部位，且不良反应较少而被广泛应用于KOA的治疗中。

老年患者身体素质较差，往往无法耐受手术和口服药物带来的不良反应，关节腔内注射治疗可能是较好的选择。由于关节软骨的退行性变是进行性发展的，无法逆转，通过治疗无法完全恢复关节功能，因此，如何缓解疼痛和延缓病变进程成为治疗的关键。臭氧局部关节腔注射治疗缓解疼痛效果迅速、安全。医用臭氧是臭氧与氧气的混合物，具有强氧化作用，适当浓度的臭氧在人体内可产生多种生物效应，不仅具有迅速止痛的作用，还可消除炎症，使组织充血、水肿迅速消散，从而增加关节活动度，缓解关节炎病情[11-12]。通过膝关节腔间隙注入后，臭氧可迅速充盈于关节腔各区域，充分发挥其抗菌消炎作用[13]，且其半衰期很短，迅速被分解为自由的氧分子和活性氧原子，在关节腔内无残留，且治疗过程操作简单，成本费用较低，特别适合老年人群。本研究对照组给予医用臭氧关节腔内注射联合痛点注射治疗，结果临床总有效率为80%，提示医用臭氧关节腔内注射联合痛点疗效确切。

传统中医药在KOA的治疗方面也显示出了独特的优势，被广泛应用于临床的治疗中[14]。KOA归属中医学“骨痹”范畴，由于老年人肝肾亏虚，气血不足，肾精亏虚，骨髓生化无源，骨失所养，肝脏血虚，筋脉失于濡养，筋骨空虚，极易感受风、寒、湿邪，导致血虚寒凝经脉，气滞血瘀，合而为骨痹。故治疗应以补益肝肾、活血通痹为治则[15]。本研究采用补益肝肾、活血通痹的中药组成烫疗包外敷关节患处，通过温热之力，打开皮肤毛孔，使药物迅速渗透至局部并迅速吸收，同时，通过烫疗包的作用还可促进局部血液循环，促进药物迅速于分布关节腔各区域，达到补益肝肾、活血通痹的治疗目的。

本研究结果显示，观察组治疗后膝关节疼痛、关节僵硬、日常活动及总评分改善程度均显著优于对照组，临床总有效率显著高于对照组，且治疗过程中无严重不良反应发生；且治疗后ESR和CRP水平和关节液中IL-1、TNF-α及MMP-1水平均明显低于对照组。提示臭氧联合中药治疗老KOA急性发作疗效确切，可迅速抑制老年KOA患者活跃的炎症反应状态，减轻炎性损伤，控制关节炎症发展，且安全性较好，优于单纯西医治疗。

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