手法松解椎枕肌治疗枕神经痛疗效观察

周世招，李太良，宋成宪

(广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150)

枕神经痛是指头枕部的神经及其分布区的疼痛，有枕大神经痛、枕小神经痛以及耳大神经分布区疼痛[1]，其中以枕大神经痛最为常见。多因半侧或双侧头颈部，头枕下部持续性发作，在枕神经出口处可有压痛。近年来人们生活水平的不断提高，且学习、工作压力不断增加，导致枕神经痛的发病率日益增多，并且趋于年轻化。目前国内报道治疗该病多数为小针刀和枕神经阻滞术，而有关手法治疗的报道尚少。我院近来以手法松解椎枕肌治疗枕神经痛，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2016年3月—2017年3月在我院康复科门诊就诊的枕神经痛患者44例，均符合《实用神经病学》[1]枕神经痛的诊断标准：①疼痛发作于头颈部或枕下部，可放射到颞侧、头顶及耳部；②疼痛多呈针刺痛或割裂痛，每次发作可因转头、咳嗽等诱发，头枕部皮肤感觉减退或感觉过敏；③神经出口处可有压痛或放射痛。患者年龄18～75岁，均有一定文化基础，能配合医生进行详细的病史询问及查体；患者自愿参加本试验，签署知情同意书。排除颅内占位、血管畸形或颅内感染、颈椎占位性病变、高血压、糖尿病、血液瘤、心脏病及妊娠者。将患者随机分为2组：观察组22例，男4例，女18例，年龄18～78(53.18±16.43)岁。对照组22例，男5例，女17例，年龄28～78(58.55±12.98)岁。2组年龄、性别及病情比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均给予常规物理治疗，每天治疗1次，每周治疗6次，连续治疗2周。观察组在此基础上辅以手法松解椎枕肌治疗。

1.2.1手法松解椎枕肌 ①患者仰卧于治疗床上，术者坐在患者头部方向上，两手放置在患者头枕下，使患者头部垫在术者两手心。轻轻把患者颈部向前仰，达到适合的曲度。两手示指、中指、无名指三指分别沿着头两旁枕骨下项线至C1横突连线、C1横突至C2棘突连线、C2棘突至枕骨下项线连线，用拇指向前向深部按压或指柔法松解、手法移动中在紧张点或劳损点作持续深部按压直至肌肉放松。②患者俯卧位于治疗床上，双手放于躯干两侧，保持放松状态；术者站在患者头部方向，面对颈部，一手固定头部，另一手拇指沿着枕后部一侧枕骨下项线至C1横突连线、C1横突至C2棘突连线、C2棘突至枕骨下项线连线向内下方向深部作按压和揉法的松解，根据患者的耐受度控制力度。枕后部另一侧继续按照此法进行松解。③患者取侧卧位，术者一手固定头部，另一手四指沿着枕后发际线做指柔法松解，此部为椎枕肌的汇集点比较敏感，松解时速度易慢，力度要适中。松解完一侧可换对侧松解，方法继续重复治疗。上述椎枕肌松解手法治疗每天1次，每周治疗6次，连续治疗2周，力度适中，以患者耐受为宜。

1.2.2常规物理治疗 包括电脑中频治疗仪(型号：DELL330)和干扰电疗法、中药封包治疗仪、磁振热治疗仪(规格型号：LGT-2600D)等。①电脑中频治疗仪(型号：DELL330)和干扰电疗法操作方式：取坐位或仰卧位，将连接于仪器的6 cm×9 cm的电极片用对置方式放于患者的枕后部，电流强度患者耐受为主；②中药封包治疗仪和磁振热治疗仪操作方式：取仰卧位，将药包或磁极片放置于患者的后颈部，两边放置毛巾固定，剂量为温热为主，防止过热烫伤皮肤。每次20 min，每周6次，连续治疗2周。

1.3观察指标 ①治疗前后采用视觉模拟标尺法(VAS)测定疼痛程度，基本操作是在纸上画一条分10段的横线，一端为0(无痛)，另一端为10(剧痛)，中间表示不同程度的疼痛，让患者依据自身感觉在横线上标记。②临床疗效的评估：参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[2]制定。 基本控制：头枕部及其区域疼痛症状完全消失；显效：头枕部及其区域疼痛明显减轻，偶然有轻微头痛；好转：头枕部及其区域疼痛有所好转，但仍有经常头疼；无效：治疗前后无明显变化。

2 结 果

2.12组VAS评分比较 治疗前2组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组疼痛评分均明显降低(P均<0.05),且观察组VAS评分明显低于对照组(P<0.05);2组治疗前后VAS差值比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后VAS评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.22组临床疗效比较 观察组疗效显著优于对照组(Z=2.056，P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例

3 讨 论

枕神经痛是头枕部的神经及其分布区的疼痛，尤其以枕大神经痛为主[3]。椎枕肌位于枕骨下方，C1—2后方最深面，又称为枕下小肌群，包括头下斜肌、头上斜肌、头后小直肌、头后大直肌，左右4块。这些肌肉都由第一颈神经的运动纤维和第二颈神经的本体感受和疼痛纤维的交通支配置，提供必要的头部活动和稳定性[4]。椎枕肌下方有寰椎后弓，有椎动脉、枕大神经、枕下神经和小静脉经过;枕大神经是第2颈神经后支分支，经头下斜肌和头后大直肌后下缘，与枕小神经内侧支重叠于枕下部;枕小神经与耳大神经为颈丛的皮支之一，在胸锁乳突肌后缘中点区浅出;枕下神经和第3枕神经在C1后弓椎动脉沟内下方发出，行走于椎枕肌后上方[5]。有研究指出长时间伏案工作易引起连接于脊髓被膜上的椎枕肌紧张，从而造成损伤[6]，并进而卡压枕神经和椎动脉[7]。

目前对枕神经痛的治疗措施的方法研究日益增多，但多偏重于治疗手段，缺乏对根源性的病因机制的影响研究。近年来，治疗枕神经痛的方法有小针刀，枕神经阻滞术和针灸的报道[8-10]，也有部分临床报道中反映出选取风池穴作为主穴进行手法治疗[11]。孙远征等[12]将48例枕神经痛患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用针刺郄穴配合电针围刺治疗，对照组采用单纯电针围刺治疗，治疗组治疗1个疗程后VAS评分和总有效率优于对照组。郝丽霞等[13]对枕神经痛患者在给予口服加巴喷丁胶囊基础上联合葛根汤加味治疗,发现葛根汤具有抗炎、镇痛作用。王成谋等[14]认为局部注射麻醉药物和局部注射肉毒毒素治疗枕神经痛疗效相对较好,而且肉毒毒素注射疗效维持时间相对更长。但从解剖学角度出发分析枕神经痛的准确定位有所偏倚，对研究治疗方法的发病机制有所偏离。

电脑中频治疗仪和干扰电疗法有治疗作用深和止痛效果显著的特点，对自主神经功能有效调节和促进血液循环；中药封包治疗仪能使局部血管扩张，血液循环加强，降低神经的兴奋性，降低肌张力，缓解疼痛；磁振热治疗仪能提高止痛物质水解酶的活性，使组胺转化达到止痛效果[15]。

手法松解椎枕肌治疗是基于椎枕肌的解剖结构和生理作用的一种治疗枕神经痛的治疗方法，该松解手法针对枕神经痛病症在解剖结构和发病机制的认识上以利对症施术，可以减轻椎枕肌四块小肌群的张力，解放受压迫的神经，促进局部血液循环和新陈代谢，减轻患者的疼痛，有利于颈部的生理运动。通过了解椎枕肌的解剖结构，生理功能以及枕神经的构成和走向分布，进一步提高枕神经痛治疗的康复疗效。其治疗机制可能是：①当椎枕肌发生劳损，痉挛或炎症时，直接或间接导致分布在其区域的枕大神经、枕小神经、椎动脉受到卡压，从而引起头痛等相关症状[16]。根据椎枕肌的解剖学结构位置与枕大神经、枕小神经及耳大神经的关系，利用针对椎枕肌的手法治疗直接解决与之相关症状。手法松解椎枕肌的治疗有效解除椎枕肌及其区域软组织的痉挛，清除肌肉及肌筋膜无菌性炎症，恢复肌肉的柔软度，改善头枕部的血液循环。②当椎枕肌肌力下降时，失去对头部活动和稳定性的维持和保护，支配椎枕肌的第一颈神经和第二颈神经的平衡被打破，易发生头痛、头胀、失眠等症状。针对椎枕肌的手法松解治疗，能有效激活椎枕肌的活性，增强头枕部深部肌肉的肌力和周围软组织弹性，使椎枕肌更加稳固，并使得疗效更为持久。③头后小直肌连接于枕骨和硬脊膜，与硬脑膜相续，可影响脑脊液的波动，进而引起椎动脉和枕大神经、枕小神经的异常[17]。由于头后小直肌形状较小，通过手法松解不仅能控制手法的刺激力度以防止损伤肌肉，而且有助于调整头后小直肌与硬脊膜的稳固状态，使脊髓功能顺利协调和不受影响。④椎枕肌长期受累，可引起肌筋膜结缔组织慢性无菌性炎症，由于枕大神经的皮下段分支紧密附着在浅筋膜上，从而压迫枕大神经和椎动脉，引起头枕部疼痛。有学者认为椎枕肌是浅背线的核心，能精确调整头颅位置[18]。Morikawa等[19]认为颈部肌筋膜激痛点按摩能通过前额叶皮质改善自主神经系统的活动而减轻疼痛。椎枕肌属于后浅筋膜链的一部分，也是整条筋膜链中活动最多的。人体日常工作中长期屈曲颈部，使得整条后浅筋膜链相对长时间处于紧张状态，引起头颈部附近筋膜炎症，尤其是作为核心肌肉的椎枕肌劳损相对严重。手法松解椎枕肌能消除肌筋膜触痛点和改善区域内的微循环，恢复肌筋膜的张力和顺应性。

本研究结果显示，治疗后2组VAS评分均显著降低，且观察组明显优于对照组；观察组疗效较对照组更显著。提示手法松解椎枕肌治疗枕神经痛疗效更好，操作简单，患者依从性好且无不良反应，值得临床推广应用。

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