脱细胞真皮基质填塞与传统切开挂线术治疗高位肛瘘的对比研究

张海清,杨 治,张 平,陶利华

(上海市奉贤区中心医院,上海 201499)

肛瘘又称肛管直肠瘘，是一种常见的由直肠脓肿破溃或切开排脓引起的肛周感染性疾病[1]。肛瘘按瘘管位置可分为低位肛瘘和高位肛瘘，其中高位肛瘘位于肛管直肠环平面以上，具有内口诊断困难、病情复杂、手术难度大、术后易复发等特点。目前，高位肛瘘的传统治疗方法包括挂线、瘘管切除、瘘管旷置引流、瘘管切开、经肛直肠黏膜瓣内口修补等，但创伤大、伤口愈合时间长，部分患者可出现肛门功能受损，甚至大便失禁[2]。脱细胞真皮基质材料是近年出现的一种新型组织替代物，已在烧伤整形、口腔医学等领域得到广泛应用[3]，其用于治疗单纯低位肛瘘也取得较好的临床效果[4]，但对高位肛瘘的临床治疗还有待进一步研究。本研究比较了脱细胞真皮基质填塞与传统切开挂线术治疗高位肛瘘的临床疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2014年10月—2016年7月我院收治的97例高位肛瘘患者，均符合《实用肛肠病学》[5]相关诊断标准；年龄24～66岁；病程4～27个月；均有肛瘘手术适应证，无明显手术禁忌证；患者及家属同意手术治疗，并签署知情同意书。排除因特殊感染及外伤引起肛瘘者；肛门功能异常、肛门失禁者；合并肾衰竭、心力衰竭等严重全身疾病者；伴发肛周皮肤病、结直肠炎、肠道肿瘤等其他严重肛肠病者；伴有腰椎间盘突出等不能实施椎管内麻醉者；过敏体质、瘢痕体质者。将97例高位肛瘘患者随机分为观察组48例与对照组49例，2组性别、年龄、病程、肛瘘类型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2治疗方法

1.2.1观察组 常规术前准备，患者取截石位，新洁尔灭肛周消毒，椎管内麻醉。麻醉成功后，通过注射亚甲蓝、肛周及肛内指诊、探针探查、肛门镜检查等方法明确瘘管的走行方向、内口具体位置和数目。环形切除内口及外口周围的感染、坏死组织，用刮匙清除瘘管内的炎性肉芽组织，甲硝唑、双氧水及生理盐水冲洗瘘管，依据瘘管长度和直径修剪脱细胞真皮基质材料，将材料自引流口拉入内口，以4/0缝线缝闭内口，同时将其固定缝合于内口黏膜下组织。剪除引流口处多余的材料，开放引流口，不予缝合，无菌纱布覆盖后固定。术后给予抗感染治疗及伤口换药。

1.2.2对照组 术前准备、所选体位、麻醉方法、肛门检查等与观察组相同。将探针自引流口探入后，按瘘管循行由内口穿出，在内口处探针上系扎一根消毒的橡皮筋(也可选用粗丝线)，引导其通过整个管道，将引流口和外口之间的皮肤、皮下组织行放射状切开，最后扎紧橡皮筋。术后给予抗感染治疗及伤口换药。

1.2.3术后并发症的处理 术后疼痛：先嘱患者口服止痛药，若不缓解，可给予酮洛酸氨丁三醇60 mg肌注或静脉点滴。术后发热：体温低于38.5 ℃，可用冰袋等物理降温法，同时嘱患者多饮水，高于38.5 ℃者给予赖氨匹林1.0 g肌注。术后尿潴留：先予以心理疏导、针灸(气海、膀胱俞、肾俞、阴陵泉、三阴交、中极、足三里、阴谷、关元)、中药热敷包(将粗盐与吴茱萸各200 g炒热后用布袋封装，待其温度降至约35 ℃时放置在患者气海、中极及神阙穴部位约30 min)，无效者给予新斯的明75 mg肌注，仍不能排尿者可行保留导尿。术后出血：结扎出血点，加压包扎止血。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效 参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[6]进行疗效评估。痊愈：相关症状、体征完全消失，伤口愈合良好；好转：相关症状、体征明显改善，但伤口未完全愈合；未愈：相关症状、体征无明显改善，伤口未愈合。痊愈+好转为总有效。

1.3.2肛门括约肌功能评分 参照《2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南》[7]进行肛门括约肌功能评分。0分：质稀大便、成形大便均可控制，肛门无漏气、漏液；1分：质稀大便、成形大便均可控制，肛门无漏液，但有漏气；2分：肛门能控制成形大便，但对质稀大便、气体控制不佳，时有漏液溢出污染内裤；3分：质稀大便、成形大便均不可控制，漏液漏气，控制排便的能力完全丧失。积分越低提示肛门功能越好。

1.3.3肛门指诊情况评分 参照《2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南》[7]进行肛门指诊情况评分。0分：肛门裹指功能正常；1分：肛门裹指功能减弱；2分：肛门裹指无力，但有收缩反应；3分：肛门收缩反应消失。积分越低提示肛门功能越好。

1.3.4不良反应 记录2组不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组肛门功能积分比较 2组治疗前肛门括约肌功能评分、肛门指诊情况评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组肛门括约肌功能评分、肛门指诊情况评分与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但观察组的相关评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后肛门功能积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组创面愈合时间比较 观察组创面愈合时间为(21.13±1.04)d，对照组创面愈合时间为(25.34±2.31)d，2组创面愈合时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.42组术后并发症发生情况比较 治疗后，观察组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后并发症发生情况比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.52组不良反应发生情况 治疗期间2组均未出现严重不良反应。

2.62组复发率比较 治疗后6个月随访，观察组复发率为2.08%(1/47)，对照组复发率为9.76%(4/41)，观察组复发率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

肛瘘是一种常见的肛周感染性疾病，多由直肠脓肿破溃或切开排脓引起，临床常见肛周局部破溃流脓、瘙痒、疼痛、潮湿等症状。本病属肛肠外科多发病，占普通外科疾病的3%～5%，可经久不愈，反复发作，发病年龄多在17～51岁，男性多于女性，男女比例可达(4～6)：1[8-9]。高位肛瘘是一种位于肛管直肠环平面以上的肛瘘，临床治疗较为复杂，复发率高，治疗不当易造成肛门功能损伤。高位肛瘘的治疗重点是保护肛门功能，提高患者术后生存质量，因而需要运用肛门功能积分(包括肛门括约肌功能评分和肛门指诊情况评分)评估肛门功能以更好地反映手术疗效。同时创面愈合时间是影响术后恢复的重要指标，创面愈合时间越短，术后并发症越少，手术成功率越高，故在本研究中把创面愈合时间作为两种治疗方案对比的重要评价标准。高位肛瘘手术后易于复发，故治疗后6个月进行随访，统计远期复发率。

目前，高位肛瘘的常用治疗方法是切开挂线疗法，但存在创面较大、伤口愈合时间较长、易损伤患者肛门功能等缺点，严重影响患者术后生存质量。因此，探索一种安全、有效的治疗方法是高位肛瘘的研究重点。1999年以来，很多学者开始尝试应用生物蛋白胶治疗肛瘘，具有不良反应小、痛苦轻、操作简便、无肛门功能障碍等优点，但成功率差异很大[10]。2005年，美国学者Lynn等[11]应用猪小肠黏膜制作的生物材料填塞治疗20例克罗恩病引起的肛瘘取得了成功，该方法痛苦小，成功率高，复发率低，但材料制作过程复杂，价格昂贵。脱细胞真皮基质是应用化学、物理等方法对人体或动物皮肤组织进行特殊处理，去除可能引起排异反应的所有成分，保留了原有组织的支架结构[12]。这种材料的无细胞特性大大减少了炎性反应的发生，置入人体后能被人体细胞识别为自身组织，逐渐将其改建为与自体组织相似的组织[13-14]。在移植后5～8周内，新生的成纤维细胞便可合成自体胶原，当胶原的沉积与吸收达到动态平衡时，植入物即获得一个稳定的体积[15]。另外，脱细胞真皮基质可诱导新生血管的生长，进而修复、补充、重建缺损组织，完成对瘘管的修复[16-17]。与传统的切开挂线术相比，脱细胞真皮基质填塞疗法具有操作简便、不容易损伤肛门功能、创口愈合较快、手术成功率高等优点。

本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，肛门功能积分、创面愈合时间、术后并发症发生率、复发率均明显低于或短于对照组；2组治疗过程中均未出现严重不良反应。提示脱细胞真皮基质填塞治疗高位肛瘘疗效显著，可有效缩短创面愈合时间，保护肛门功能，减少术后并发症，防止复发，安全可靠，值得临床推广应用。

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