吸烟、饮酒、居住地不同的特发性膜性肾病患者临床特点分析

卢华，林能波，曹灵(西南医科大学附属医院，四川泸州646000；泸州市人民医院)

膜性肾病(MN)又称膜性肾小球肾炎，是导致成人肾病综合征的常见原因之一。MN可分为原发性膜性肾病(IMN)及继发性膜性肾病(SMN)，我国主要以IMN为主。既往研究表明，影响IMN患者病情演变的主要因素包括男性、高龄、低蛋白血症、肾小管间质损害等[1]。但是，目前国内外鲜有对吸烟、饮酒、居住地等对IMN影响的研究。因此，我们回顾性分析了72例IMN患者的临床资料，探讨是否吸烟、是否饮酒、不同居住地IMN患者的临床特点，为IMN的防治提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月～2017年1月于西南医科大学附属医院经皮肾穿刺活检确诊的IMN患者72例，其中男43例、女29例，年龄22～71(51.9±10.6)岁。参考Ehrenreich和Churg病理分期[2]分为Ⅰ～Ⅳ期，其中Ⅰ期33例、Ⅱ期35例、Ⅲ期3例、Ⅳ期1例。纳入标准：行肾活检检查；病理诊断符合IMN诊断标准；临床及病理资料完整。排除标准：由系统性红斑狼疮、乙型肝炎或丙型肝炎病毒、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病毒、梅毒、糖尿病肾病、ANCA相关性血管炎、血液系统疾病等因素引起的继发性MN；因过量暴露于有机溶剂或接触重金属引起的MN，如甲醛、汞等；接受某些可能引起继发性MN药物治疗，如非甾体抗炎药、环氧化酶抑制剂、青霉胺等；在肾穿刺活检前使用了糖皮质激素或免疫抑制剂等治疗；不典型MN；临床资料和病理资料不完整。本研究经医院伦理委员会批准，并经患者知情同意。

1.2 资料收集 收集患者的性别、年龄、血压[包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、吸烟、饮酒、居住地等一般资料，以及血浆白蛋白(ALB)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、血钙、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)、C3、C4、24 h尿蛋白定量，并采用简化MDRD公式计算得出的肾小球滤过率(eGFR)。

1.3 吸烟定义 以每天至少吸烟1支以上定义为吸烟，并将过去1年内戒烟者也视为吸烟。以以前不吸烟且现在也不吸烟[3]定义为不吸烟。

1.4 饮酒定义 以每日均饮白酒> 30 g或饮啤酒>150 mL，饮酒时间大于1年为饮酒。以既往无长期饮酒史或每周饮用酒精量<40 g[4]为不饮酒。

1.5 居住地定义 以在农村居住时间≥5年的常住居民为居住在农村。以在城镇居住时间≥5年的常住居民为居住在城镇。

2 结果

2.1 IMN患者中吸烟者与不吸烟者临床特点比较 吸烟者中男性、女性分别为27、1例，不吸烟者中男性、女性分别为16、28例。IMN患者中吸烟者的男性比例、24 h蛋白尿定量均高于不吸烟者(P均<0.01)，ALB水平低于不吸烟者(P<0.05)。见表1、2。

表1 IMN患者中吸烟者与不吸烟者临床指标比较

注：与不吸烟者比较，#P<0.05。

表2 IMN患者中吸烟者与不吸烟者免疫指标及24 h尿蛋白定量结果比较[M(P25,P75)]

注：与不吸烟者比较，*P<0.01。

2.2 IMN患者中饮酒者与不饮酒者临床特点比较 饮酒者中男性、女性分别为17、2例，不饮酒者中男性、女性分别为26、27例。IMN患者中饮酒者的男性比例、DBP水平均高于不饮酒者(P<0.05或0.01)，血钙、IgG、补体C3水平低于不饮酒者(P<0.05或0.01)。见表3、4。

2.3 IMN患者中农村与城镇患者临床特点比较 农村患者中男性、女性分别为33、21例，城镇患者中男性、女性分别为10、8例。IMN患者中农村患者的DBP水平高于城镇患者(P<0.05)，年龄、血清IgG、IgA水平低于城镇患者(P<0.05或0.01)。见表5、6。

表3 IMN患者中饮酒者与不饮酒者临床指标比较

注：与不饮酒者比较，#P<0.05。

表4 IMN患者中饮酒者与不饮酒者免疫指标、24 h尿蛋白定量及eGFR比较[M(P25,P75)]

注：与不饮酒者比较，#P<0.05，*P<0.01。

表5 IMN患者中农村与城镇患者临床指标比较

注：与城镇患者比较，#P<0.05，*P<0.01。

表6 IMN患者中农村与城镇患者免疫指标比较

注：与城镇患者比较，#P<0.05，*P<0.01。

3 讨论

MN是引起肾病综合征的常见原因之一。IMN作为MN的主要类型，约占MN的2/3。而IMN发生的确切机制目前仍不明确。研究表明，遗传、环境等因素可能与IMN的发病相关[5,6]。相关文献报道，吸烟、饮酒可对肾脏功能产生损害，农村亦是IMN的高发地区[7,8]。吸烟、饮酒、不同居住地亦可能对IMN的发生发展产生影响。本文通过对吸烟、饮酒、不同居住地IMN患者的临床特点进行研究，为IMN的防治提供一定的依据。

吸烟对肾脏造成损害的机制可能包括：香烟中的尼古丁使交感神经兴奋性增加，释放肾上腺素和去甲肾上腺素，使血压和肾小球内压增高，导致血流动力学改变，引起肾脏急性损伤；吸烟导致一氧化氮(NO)减少，使内皮细胞依赖性血管舒张功能减弱及内膜细胞增生，导致内皮细胞功能障碍，引起慢性肾损伤[9,10]。Yoon等[11]从健康人群中纳入35 288例调查者，结果发现吸烟者与不吸烟者比较，无论肾功能是否下降，在调整性别、年龄、血压等因素后，目前轻度吸烟者(≤20支/d)及重度吸烟者(>20支/d)发生蛋白尿风险仍分别增加1.325、1.332倍。说明吸烟是健康人群发生蛋白尿的危险因素，且具有剂量依赖性。故应积极引导和鼓励吸烟的IMN患者戒烟。本研究发现，IMN患者中吸烟者的男性比例、24 h蛋白尿定量均高于不吸烟者，ALB水平低于不吸烟者。提示IMN患者中吸烟者以男性较多，且吸烟者易出现24 h蛋白尿定量升高及免疫功能下降，吸烟可能参与了IMN的发生和发展过程，与近期Yamaguchi等[12]报道结果相似。

饮酒对肾脏产生损害的可能机制为：饮酒具有直接的肾毒性作用，高浓度的乙醇可诱导细胞色素P450 2E1(CYP2E1)，增加超氧化物产生，引起足细胞肌动蛋白细胞骨架紊乱;足细胞结构的变化以及由此导致的肾小球滤过屏障功能的改变，可导致蛋白尿的产生，造成肾功能损害。长期饮酒可引起高血压，间接增加IMN的发病风险。滥用酒精或酒精依赖可导致肾乳头坏死，感染相关性肾小球肾炎，非创伤性横纹肌溶解引起急性肾功能衰竭[13,14]。来自澳大利亚的一项研究表明，中重度饮酒可能是普通人群发生蛋白尿的一个重要危险因素[13]。重度饮酒亦与慢性肾脏病(CKD)发病风险增加有关[15]。Shankar等[16]研究发现，在调整了年龄、性别、教育程度等混杂因素后，目前重度饮酒者与过去及从未重度饮酒者相比，发生CKD的风险增加近2倍。Gonzalez-Quintela等[3]对普通成人进行研究发现，与不饮酒者相比，不同程度饮酒者血清IgG水平均较低，且中度饮酒者与不饮酒者比较差异具有显著性。研究发现，酒精通过抑制B淋巴细胞的晚期分化，从而使IgG产生减少相关[17]。本研究发现，IMN患者中饮酒者的IgG、补体C3水平低于不饮酒者，提示IMN患者中饮酒者易出现免疫功能下降；IMN患者中饮酒者的血钙水平低于不饮酒者，可能与乙醇引起尿中钙排泄增加，导致血钙丢失有关[18]。加拿大的一项荟萃分析结果亦显示，亚洲男性饮酒导致高血压的风险高于非亚洲人群，且高血压的发生风险随饮酒量的增加而呈线增长[19]。本研究发现，IMN患者中饮酒者的男性比例、DBP水平均高于不饮酒者，提示IMN患者中饮酒者以男性较多，饮酒可能参与了IMN的发生和发展过程。

本研究发现，农村地区IMN患者比例高于城镇地区，其原因可能与农村患者与农药等有害物质接触机会较多且缺乏相关防护措施有关[8]。我市地处我国大西南，相对于东部发达地区，农村居民人口基数较大，高于城镇居民，农村IMN患病率亦可能高于城镇。本研究发现，IMN患者中农村患者的DBP水平高于城镇患者，考虑其原因可能为农村地区教育水平相对较低，缺乏保健知识及自我保健意识，高血压患者在没有出现不适症状之前往往不会寻求医疗服务，且治疗效果不佳，许多患者在症状缓解之后即停止服药，致使血压控制率较低[20,21]。而城镇居民有相对健康的生活方式，亦使城镇居民血压控制相对较好[22]。

综上所述，IMN患者中吸烟、饮酒者以男性居多，且吸烟、饮酒及居住地为农村的患者易出现免疫功能下降，故应戒烟限酒，增强对农村居民相关健康知识的宣传教育，加强对血压等危险因素的控制，可能有助于缓解IMN患者疾病的进展。

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