长期使用质子泵抑制剂对老年胃食管反流病患者肠道菌群的影响

何海涛，丁西平，王金平，李烨

(1安徽医科大学附属省立医院，合肥230032；2庐江县人民医院；3庐江县中医院)

胃食管反流病(GERD)是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高趋势[1]，且随年龄增加其患病率也上升。2014年中国GERD专家共识意见指出，质子泵抑制剂(PPIs)是治疗GERD的首选药物，疗程应至少维持8周以上。长期应用PPIs抑制胃酸分泌，可导致胃酸屏障功能降低，引起胃内细菌定植和肠道菌群紊乱。目前，长期使用PPIs对老年患者肠道菌群的影响尚无充分的临床及基础研究。2016年1月～2017年1月，我们使用实时荧光定量聚合酶链反应(PCR)分析了43例老年GERD患者长期使用PPIs后肠道菌群的变化。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集庐江县人民医院及安徽省立医院长期服用PPIs的老年GERD患者。纳入标准：①年龄≥60岁；②使用PPIs超过6个月；③BMI<24；④入选前3个月内未使用过任何抗生素及益生菌、益生元；⑤大便常规正常，无腹泻、腹胀等肠道菌群紊乱表现。排除标准：①GERD以外的其他急慢性胃肠道疾病；②急慢性感染；③合并内分泌系统疾病(糖尿病及肥胖等)；④伴有严重心脑血管病或全身感染性疾病或脏器功能衰竭等。共选取患者43例(研究组)，男32例、女11例，年龄(74.2±8.2)岁，基础疾病为高血压26例、冠心病15例、脑梗死13例、慢性阻塞性肺疾病9例；选择同时期无GERD的老年患者35例(对照组)，男25例、女10例，年龄(74.8±9.2)，基础疾病为高血压19例、冠心病12例、脑梗死15例、慢性阻塞性肺疾病7例。两组性别、年龄、基础疾病具有可比性。研究组根据数字表随机分为治疗组及观察组，治疗组21例予以PPIs及双歧杆菌三联活菌胶囊(申信宜)口服1个月，观察组22例仅继续口服PPIs。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 肠道菌群观察方法 ①标本采集：两组纳入后及研究组1个月后均留取中段大便1次(2 g以上)，使用无菌冻存管储存，半小时内放入-80 ℃冰箱冻存。②大便标本DNA提取：取0.3 g大便，用细菌基因组DNA提取试剂盒(北京天根生化科技有限公司)提取大便细菌DNA，放入-80 ℃冰箱内冻存。③引物设计与合成：参照相关文献及报道，通过GenBank数据库比对不同引物的代表性和特异性，筛选出特异性强的引物，由上海生工生物公司合成，引物信息详见表1。④DNA定量分析：将提取的DNA分别进行7种细菌的16 S rDNA荧光定量PCR，每次实验同时设标准品校正和ddH2O代替DNA模板的阴性对照，每个样品均同时做2个平行复孔。反应完毕后根据曲线分析PCR产物的特异性。⑤反应体系及扩增条件：优化反应体系及扩增条件，进行SYBR Green为荧光染料的实时定量PCR；根据读取的荧光数据，由系统软件自动分析循环阈值(Ct)，并生成标准曲线。菌群数量用log拷贝数/湿便重(g)表示。

表1 肠道7种目标菌群的特异性引物序列

2 结果

2.1 PPIs对老年GRED患者肠道菌群的影响 与对照组比较，研究组大便中双歧杆菌及乳酸杆菌数量减少(P均<0.05)，而葡萄球菌数量增加(P<0.01)；肠杆菌、肠球菌、大肠埃希菌及产气荚膜梭菌组间差异无统计学意义。按年龄层分析显示，研究组60～69岁者大便中双歧杆菌及乳酸杆菌数量减少(P均<0.05)，而葡萄球菌数量增加(P<0.05)；70～79岁者大便中双歧杆菌及乳酸杆菌数量明显减少(P均<0.05)；≥80岁者大便中双歧杆菌及乳酸杆菌数量减少(P均<0.05)，而葡萄球菌及大肠埃希菌的数量增加(P均<0.05)。见表2。

2.2 双歧杆菌对长期服用PPIs老年GRED患者肠道菌群的影响 治疗组1个月后大便中双歧杆菌及乳酸杆菌数量增加(P均<0.01)，而大肠埃希菌及葡萄球菌数量减少(P均<0.05)。见表3。

3 讨论

表2 PPIs对老年GRED患者肠道菌群定量的影响(logN/g湿便，

注：与对照组比较，*P<0.05，#P<0.01。

表3 双歧杆菌对长期服用PPIs老年GRED患者肠道菌群定量的影响(logN/g湿便，

注：与本组基线比较，*P<0.05，#P<0.01；与对照组同时点比较，△P<0.05，○P<0.01。

PPIs自上世纪80年代开始应用临床以来，显著地改善了胃酸分泌过多相关性胃疾病的临床症状，对酸相关性胃疾病的治疗具有重要意义。临床上一直以来认为，PPIs具有良好的疗效和安全性，其应用范围不断扩大；但是，近年来PPIs过度使用，包括超适应证、超剂量、超疗程等问题日益突出，其长期使用对人体的不利影响逐步受到重视[2]。

PPIs是老年人的常用药物之一，老年患者常多病共存及多重用药，药物间相互作用、相互影响导致药物的不良反应发生率也相应升高。因此，老年患者如何合理安全应用PPIs也尤为重要。肠道菌群是由定居在肠道的微生物构成，肠道微生物数量庞大，根据其对人体的作用可以分为有益菌、有害菌和中性菌。在正常情况下，肠道菌群保持着相对稳定的状态；有益菌占总菌群总量约90%，包括双歧杆菌、乳酸杆菌、拟杆菌属等；这些复杂的微生物系统共同组成了一个超级生物体，主要作用包括营养与物质代谢、免疫调节和生物屏障等[3]。细菌、宿主和环境三者之间相互依存、制约与影响，如三者之间平衡被打破则容易导致相关疾病发生[4]。研究[5，6]发现，老年人的肠道定植抗力下降，容易发生肠道菌群的失调；而PPIs可降低胃酸对外源性细菌的防御作用，导致外源性致病菌容易侵袭并定植在人体肠道内，影响老年人肠道正常菌群的繁殖和生长；改变老年人肠道菌群的稳态，增加感染机会。因此，务必要重视老年患者长期应用PPIs后肠道菌群变化及干预措施。

本研究通过对长期使用PPIs老年患者的肠道菌群进行定量检测，结果显示长期使用PPIs的老年患者肠道双歧杆菌及乳酸杆菌数量较对照组减少，而葡萄球菌数量增加；与Imhann等[7]研究结果一致；提示长期使用PPIs可导致老年患者的肠道菌群紊乱，主要表现为有益菌数量减少而有害菌数量增加。因此，老年人肠道菌群紊乱可导致肠道炎症性疾病及肺部、腹部炎症性疾病等多种慢性炎症及疾病。对于PPIs引起老年患者肠道菌群失调，其原因可能包括：首先，胃内强酸环境不适合病原微生物乃至绝大多数微生物的生存，且老年人的胃酸分泌并不会随着年龄的增长而降低；长期应用PPIs持续抑制胃酸分泌，导致胃内pH值明显升高、胃酸屏障功能降低，可引起胃内细菌定植和肠道菌群过度生长[8]。Bavishi等[9]认为，应用PPIs后引起的严重低胃酸可导致胃内定植细菌增多，肠道有害菌易感性风险增加；同时，消化道与外界相通，必然与大量病原微生物接触，易引起肠道菌群易位，增加肠道感染的风险[5]。其次，胃酸减少及胃内pH值明显升高，继之胃蛋白酶原激活下降以及胰液、胆汁、肠液的分泌减少，导致肠道中未被吸收的营养物质，尤其是蛋白质类增加，为肠道有害细菌提供氮源促进其生长，影响老年人肠道菌群的稳态[10]。老年患者各年龄段分析结果与老年患者整体情况一致，长期使用PPIs可引起各年龄段老年患者肠道菌群失调；提示在老年各年龄段使用PPIs均应该提高警惕。肠道菌群失调主要表现为肠道中双歧杆菌及乳酸杆菌数量明显下降，而在≥80岁的患者粪便中葡萄球菌及大肠埃希菌的数量明显增加；提示长期应用PPIs的高龄患者肠道菌群失调较80岁以下老年患者严重，可能与高龄患者肠道蠕动减少、肠道慢性炎症及肠道衰老有关。因此，对于高龄患者长期应用PPIs应慎重，并注意警惕肠道菌群紊乱引起的相关临床症状。

Sheu等[11]认为，在三联抗幽门螺杆菌时使用抗生素及PPIs同时补充乳酸杆菌和双歧杆菌，可改善抗生素和PPIs的应用对胃肠道菌群的影响；并且，益生菌制剂对预防和治疗老年重症肺部感染中抗生素相关性腹泻具有明显疗效[12]。肠道益生菌影响肠道微生物主要通过以下方面：增加肠道免疫力，促进肠上皮细胞分泌参与肠道的防御屏障，直接抑制肠道致病菌的侵袭[13]；造成厌氧菌生长的微环境，促进厌氧菌的生长；产生抗菌物质，对大肠埃希菌、链球菌、难辨梭菌和沙门菌等多种致病菌发挥抑制作用[14]。乳酸杆菌属及双歧杆菌属均是促进人类肠道健康的重要菌群。有研究[15]显示，双歧杆菌及乳酸杆菌减少可增高肠道的通透性，肠道通透性增高可使水、钠吸收减少产生腹泻；同时还能够抑制大肠杆菌以及金黄色葡萄球菌等致病菌的生长，起到调节肠道菌群失调的作用。本研究中，治疗组服用PPIs同时予以双歧杆菌三联活菌胶囊，1个月后肠道大便双歧杆菌及乳酸杆菌数量增加，而大肠埃希菌及葡萄球菌数量减少，而观察组肠道菌群无明显变化；提示补充双歧杆菌三联活菌可明显改善患者肠道菌群，纠正PPIs对老年患者肠道菌群的影响。因此，对于需要长期服用PPIs的老年患者，可考虑同时予以补充肠道益生菌。

老年患者长期使用PPIs易导致肠道菌群紊乱，对存在慢性基础疾病的老年患者，应权衡长期PPIs治疗的获益和风险；对患有肠道功能紊乱及肠道感染的老年患者，应严格控制PPIs治疗的适应证。对必须长期使用PPIs的老年患者，在经济条件允许的情况下可考虑联合使用肠道微生态制剂。但是，何时使用何种肠道微生态制剂对调节肠道菌群失调最为有效，仍需进一步研究。

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