经尿道前列腺剜除术治疗前列腺增生伴膀胱逼尿肌收缩无力患者的临床研究

田生平　王崇山　杨伟忠

[摘要]目的 分析经尿道前列腺剜除术（TUEP）治疗前列腺增生（BPH）伴膀胱逼尿肌收缩无力患者的临床效果。方法 选取2014年1月～2015年12月在我院收治的110例BPH伴膀胱逼尿肌收缩无力患者，随机分为观察组和对照组，每组55例。观察组采用TUEP治疗，对照组采用经尿道前列腺电切术（TURP）治療。统计两组患者的手术时间、术中出血量、前列腺切除质量、膀胱冲洗时间、导管留置时间，比较两组患者手术前后的国际前列腺症状评分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR），比较两组术中及术后3个月内的并发症发生情况。结果 观察组的手术时间、膀胱冲洗时间及导管留置时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的术中出血量少于对照组，前列腺切除质量显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后的IPSS、PVR显著低于术前，Qmax高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后的IPSS、Qmax、PVR比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后的总并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 TUEP治疗BPH伴膀胱逼尿肌收缩无力患者较TURP手术时间、膀胱冲洗时间及导管留置时间短，术中出血量更少，前列腺病变组织切除更彻底，且前者可有效改善BPH症状及膀胱逼尿肌收缩功能，并发症少，具有手术风险低、安全性更高的明显优势。

[关键词]经尿道前列腺剜除术；经尿道前列腺电切术；前列腺增生；逼尿肌收缩无力

[中图分类号] R699.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（c）-0008-04

[Abstract]Objective To analyze the clinical effect of transurethral evaporation of prostate （TUEP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH） accompanies weak contractility of the bladder detrusor.Methods 110 patients with BPH accompanies weak contractility of the bladder detrusor in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and randomly divided into the observation group and the control group，with 55 cases in each group.The observation group was treated with TUEP，and the control group was treated with transurethral resection of prostate （TURP）.The time of the operation，bladder douche，catheter indwelling and intraoperative blood loss，weight of resected tissue of prostate of the two groups were recorded.The changes of the international packet switched service score （IPSS），maximum urine flow rates （Qmax） and post-void residual volumes （PVR） before and after surgery of the two groups were compared.The incidence of complications were recorded of the two groups intraoperative and during 3 months after postoperative.Results The operation time，bladder douche time and catheter indwelling time in the observation group were significantly shorter than those in the control group，with significant difference （P<0.05）.The intraoperative blood loss in the observation group was significantly shorter than that in the control group，the weight of resected tissue of prostate in the observation group was significantly higher than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The postoperative IPSS and PVR in the two groups were significantly lower than those before the operation，and the Qmax in the two groups was higher than that before the operation，with significant difference （P<0.05）.There was no significant differences in the IPSS，Qmax and PVR after operation between the two groups （P>0.05）.The incidence rate of the total complications after the operation in the observation group was significantly lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion The time of the operation，bladder douche，catheter indwelling of TUEP are shorter than that of TURP，and the blood loss in the operation is less，in addition，the prostatic hyperplasia is resected more thoroughly，which can effectively improve the function of bladder detrusor of patients.TUEP has obvious advantages of fewer complications，lower surgical risk and higher security.

[Key words]Transurethral evaporation of prostate；Transurethral evaporation of prostate；Benign prostatic hyperplasia；Weak contractility of the detrusor

前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常见疾病之一[1]。由于BPH病程延长、高龄或伴有糖尿病等代谢综合征引起逼尿肌功能受损，进而导致BPH伴膀胱逼尿肌收缩无力发生。该类患者典型表现为膀胱收缩功能下降、膀胱低敏、剩余尿量增加，若不建立有效治疗方案，极有可能并发尿路感染、膀胱炎及血尿等泌尿系统疾病，严重者可发生肾衰竭[2]。手术切除是目前较常见的治疗BPH伴膀胱逼尿肌收缩无力的方法。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）可有效改善BPH患者症状，但术后仍有较多的并发症发生[3]。研究显示，经尿道前列腺剜除术（transurethral evaporation of prostate，TUEP）治疗BPH可使增生腺体切除更彻底，手术安全性更高[4]。为观察TUEP的治療效果，本研究分别采用TUEP及TURP治疗BPH伴膀胱逼尿肌收缩无力患者，比较两种手术前后相关指标及术后并发症发生情况，探讨两种手术方法的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2015年12月在我院收治的110例BPH伴膀胱逼尿肌收缩无力患者，随机分为观察组和对照组，每组55例。观察组中，年龄55～88岁，平均（68.51±8.34）岁；BPH病程3～10年，平均（6.80±1.16）年；前列腺体积（75.48±13.45）ml；体质指数（23.12±2.58）kg/m2。对照组中，年龄55～88岁，平均（68.90±8.64）岁；BPH病程3～10年，平均（6.21±1.95）年；前列腺体积（74.67±12.36）ml；体质指数（22.96±4.60）kg/m2。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①急性尿潴留或慢性尿潴留，残余尿量（post-void residual volume，PVR）≥500 ml，B超显示前列腺增生，尿动力检查均有逼尿肌收缩力减弱；②经肛门指检、术后病理检查，确诊为BPH患者；③无手术禁忌证，有确切手术指征者；④患者知情且同意，并获医院医学伦理委员会批准。

1.2.2排除标准 ①神经源性膀胱；②尿道功能障碍、尿道狭窄、尿路感染、膀胱结石或巨大憩室、膀胱尿道肿瘤、前列腺手术史者除外；③有精神病史。

1.3治疗方法

1.3.1手术治疗 观察组患者进行TUEP手术治疗，采用基础麻醉加骶管麻醉，手术体位为截石位。经尿道置入电切镜，用等渗盐水冲洗手术通道，观察前尿道、精阜及前列腺增生情况；继续进镜直至膀胱，观察膀胱内有无小梁增生、憩室、结石等病变，观察膀胱颈至精阜距离；在精阜上缘纵行切入，边切边推找到前列腺包膜，确定剥离平面；采用上下、左右剥离方式联合用镜鞘和电切袢将增生之前列腺从包膜剥离，剥离中少量血管出血采用电凝止血，剥离至距膀胱颈部约1 cm处停止，剥离前列腺腺体；剥离后腺体组织与膀胱颈附近外科包膜仅有约1 cm连接区域，可进行“无血化”电切，若剥离过程中增生组织与包膜粘连密切，可辅以电切剥离；切除增生腺体组织后检查创面，创面完整性较好，基本无需修整，彻底止血后，用灌洗器冲出前列腺组织，留置导尿管，球囊内注入约30 ml 0.9%氯化钠，并持续冲洗膀胱。

对照组患者进行TURP手术治疗，手术麻醉方式及手术体位与观察组一致。根据前列腺增生位置确定剥离平面；增生集中在中叶处，中叶切至与膀胱颈及三角区平齐，从膀胱颈位置切割；增生集中在两侧叶，从膀胱颈一点处开始剥离，精阜为最终切割位置，切除大部分增生组织；修整创面、彻底止血，冲出前列腺组织，留置导尿管，0.9%氯化钠冲洗膀胱。

1.3.2术后处理及随访 术后抗感染，及时补液、止血等。术后3个月通过患者复诊或电话等对两组患者随访。

1.4观察指标

①比较两组患者的手术相关观察指标，包括手术时间、术中出血量、前列腺切除质量、膀胱冲洗时间、导管留置时间；②记录两组患者手术前后的国际前列腺症状评分（international prostate symptoms score，IPSS）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、PVR。IPSS：采用国际前列腺增生评分量表对患者排尿情况进行客观评价，无症状为0分，症状较轻为1或2分，较严重为3或4分，非常严重为5分。总分0～35分，轻度症状：0～7分，中度症状：8～19分，重度症状：20～35分。Qmax测定：患者有急迫尿意后站在尿流率检查仪附近，避免使用负压排尿及挤压阴茎等行为，记录Qmax。B超法测定PVR：膀胱排空后，在B超下测出膀胱横径和厚径、正中线切面测长径，残余尿量=（横径×厚径×长径）×0.7，此法适用于PVR<200 ml，PVR>200 ml用其他方法测算）。③比较两组患者的术中及术后并发症，记录两组患者术中及术后3个月的包膜穿孔等并发症发生情况。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术相关指标的比较

观察组的手术时间、膀胱冲洗时间及导管留置时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的前列腺切除质量显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者手术前后IPSS、Qmax、PVR的比较

两组患者术后的IPSS、PVR显著低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后的Qmax显著高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者手术前及手术后的IPSS、Qmax、PVR比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者术中及术后并发症发生率的比较

观察组术中无并发症发生，对照组术中出现包膜穿孔3例，两组患者的术中并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.151，P=0.042）。观察组的术后总并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

早期观点认为BPH患者不宜手术，因手术后临床症状并不能完全缓解，仍存在尿潴留症状，且逼尿肌功能减退是影响手术效果的危险因素[5]。对此类患者通常采用长期留置尿管或造瘘管，但往往发生尿路感染，生活质量受到严重影响[6]。近年来的研究显示，解除梗阻可缓解逼尿肌压力，使膀胱逼尿肌收缩功能逐渐恢复，相关症状得到有效改善，虽然仍可能存在一定程度的储尿期症状，但生活质量得到极大改善[7-8]。如果治疗延迟使得膀胱逼尿肌因长期缺氧、微血管病变及神经功能损伤神经进入失代偿状态，术后并发症发生率将显著增加，失去最有利的手术时机[9]。研究显示，对于BPH伴膀胱逼尿肌收缩无力患者，手术解决梗阻后，部分患者并不能立即解决排尿困难症状，在膀胱逼尿肌收缩功能正常时间窗口内，如及时给予手术治疗，解除梗阻、炎症等致病因素，其治疗预后将较为乐观[10]。

本研究结果显示，两组术后与术前比较，IPSS、PVR显著降低（P<0.05），Qmax明显增加（P<0.05），两组间比较，手术前后的IPSS、Qmax、PVR均无显著差异（P>0.05），提示TUEP与TURP在治疗BPH伴膀胱逼尿肌收缩无力患者治疗效果相当。观察组与对照组比较，手术时间、膀胱冲洗时间及导管留置时间显著缩短（P<0.05），术中出血量明显较少（P<0.05），前列腺切除质量明显较高（P<0.05），提示TUEP较TURP手术时间缩短、腺体切除更彻底、风险低，术后恢复较快，与王建文等[10]关于治疗良性前列腺增生研究及陈伟军等[11]关于微创等离子前列腺电切术的相关研究结果相符。TUEP是我国刘春晓教授根据多年临床经验开发的治疗BPH的微创疗法，具有显著临床效果[12]。TUEP的理论基础是发生增生的腺体组织与包膜间有一定间隙，通过腔内剥离特点，达到更彻底切除增生组织的效果，使增生剜除彻底，降低增生复发率[13]。Qmax、PVR测定是初步判断排尿功能是否异常的重要指标[14-15]。通常Qmax低于15 ml/s可怀疑BPH发生，本研究两组患者术后Qmax值大于参考指标，提示术后排尿功能得到改善。当患者PVR>50 ml时，提示逼尿肌处于失代偿期，两组患者术后的PVR均低于50 ml，提示两种术式均可改善膀胱排尿功能。

观察组术中的包膜穿孔发生率及术后总并发症发生率均显著低于对照组（P<0.05），术后其他并发症发生率无显著差异，但均在一定程度上减少，提示TUEP与TURP相比，治疗BPH伴膀胱逼尿肌收缩无力患者的并发症发生率更低，研究结果与张玉辉等[16]关于治疗大体积良性前列腺增生的结果相符。TUEP工作优点是切割电流为局部回路，可以避免损伤组织；能够形成汽化切割效应，避免电切综合征发生；低温切割，切割表面温度40～70℃，可以减少勃起神经及其功能的损伤；减少组织损伤，降低尿路刺激反应[17]。TURP治疗原理是切除增生组织后，膀胱出口阻力降低，但短期内不能增强逼尿肌收缩力[18-20]。有观点认为这是TURP术后不良反应的主要因素，需要进一步观察、评估、药物治疗及行膀胱功能训练[21-22]。观察组无包膜穿孔及尿道狭窄发生，TUEP剜除增生组织后，包膜界线清楚，基本不需修复，可以有效减少包膜穿孔及尿道狭窄发生。TUEP可有效降低手术风险，更加安全可靠，更适合身体素质差的BPH伴膀胱逼尿肌收缩无力患者，得到患者及医生的广泛认可。

综上所述，TUEP治疗BPH伴膀胱逼尿肌收缩无力患者较TURP手术时间、膀胱冲洗时间及导管留置时间短，术中出血量少，具有手术安全性更高、并发症少等特点，而且增生腺体切除彻底且不易复发。TUEP手术能降低风险，更适合身体素质较差的患者。TUEP可有效改善患者的前列腺增生症状及膀胱逼尿肌收缩功能，恢复较好，优势明显，是治疗BPH伴膀胱逼尿肌收缩无力患者的理想选择，具有良好的推广及应用价值。

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（收稿日期：2017-12-01 本文编辑：祁海文）