全身麻醉复合超声引导下胸椎旁阻滞对开胸患者术后疼痛及应激反应的影响

张建华　卢先卿　何惠娇

[摘要]目的 探討全身麻醉复合超声引导下胸椎旁阻滞（TPVB）对开胸患者术后疼痛及应激反应的影响。方法 选取2015年3月～2016年10月在我院行择期食管癌开胸手术的48例患者，随机分为单纯全身麻醉组（对照组）和全身麻醉复合胸椎旁神经阻滞组（观察组），各24例。两组全身麻醉方法相同，观察组在全身麻醉诱导前行超声引导下胸椎旁神经阻滞，术后均静脉自控镇痛。记录麻醉前（T1）、气管插管即刻（T2）、手术开始后30 min（T3）、术毕（T4）、术后2 h（T5）的血流动力学以及T5、术后4 h（T6）、术后8 h（T7）、术后24 h（T8）、术后48 h（T9）的VAS评分和Ramsay镇静评分，检测T1、T3、T4、T8时的去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）和多巴胺（DA），记录术后镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量、镇痛满意度以及相关并发症。结果 与对照组比较，观察组T2、T3、T4时刻的SBP、DBP、HR均较高（P<0.05）；观察组T5、T6、T7、T8、T9安静及活动时的VAS评分较低（P<0.05），Ramsay镇静评分无差异（P>0.05）；观察组T3、T4时刻的NE、E较高（P<0.05），T5时刻的NE、E较低（P<0.05），T4、T5时刻的DA较低（P<0.05）；观察组的镇痛泵按压次数较少（P<0.01），0～12 h、>12～24 h的舒芬太尼用量较少（P<0.01），镇痛满意率较高（P<0.05）。结论 全身麻醉复合超声引导下胸椎旁神经阻滞能为开胸手术提供有效镇痛，可以更好地抑制应激反应，并减少术后镇痛药物需要量。

[关键词]开胸手术；超声引导；胸椎旁神经阻滞；疼痛；应激

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（c）-0012-05

[Abstract]Objective To investigate the influence of thoracic paravertebral block （TPVB） on postoperative pain and stress response in patients undergoing thoracotomy under general anesthesia combined with ultrasound.Methods From March 2015 to October 2016，48 esophageal cancer patients undergoing thoracotomy in selective period were selected and randomly divided into the simple general anesthesia group （the control group） and the general anesthesia combined with TPVB group （the observation group），24 cases in each group.The general anesthesia applied in the two groups was the same.In the observation group，the ultrasound-guided TPVB was performed before induction of general anesthesia.The intravenous patient-controlled analgesia after surgery was used.The hemodynamics were recorded before anesthesia （T1），immediately after endotracheal intubation （T2），30 min after operation （T3），just after surgery （T4），2 h after surgery （T5），and visual analogue scale （VAS） and Ramsay scores at T5，4 h after operation （T6），8 h after operation （T7），24 h after operation （T8），and 48 h after operation （T9） were also recored.The levels of norepinephrine （NE），epinephrine （E），and dopamine （DA） at T1，T3，T4，T8 were detected.The number of postoperative analgesia pump press，sufentanil dose，analgesic satisfaction，and relevant complications were also recorded.Results Compared with the control group，systolic blood pressure （SBP），diastolic blood pressure （DBP）， and heart rate （HR） at T2，T3 and T4 were all higher in the observation group （P<0.05）.The VAS scores at T5，T6，T7，T8 and T9 in both quietness and activity were lower in the observation group （P<0.05）.There was no difference in Ramsay sedation score between the two groups （P>0.05）.The levels of NE and E were higher in the observation group at T3 and T4 （P<0.05） and decreased at T5 （P<0.05）.The levels of DA was lower at T4 and T5 （P<0.05）.The number of analgesia pump press was less （P<0.01）.The sufentanil dose was less at 0-12 h and >12-24 h （P<0.01）.The analgesic satisfaction was higher （P<0.05）.Conclusion General anesthesia combined with ultrasound-guided TPVB can provide effective analgesia for thoracotomy，greatly inhibit stress response，and reduce the dose of postoperative analgesic drugs.

[Key words]Thoracotomy；Ultrasound-guided；Thoracic paravertebral block；Pain；Stress

开胸手术创伤大，明显影响呼吸及循环系统，术后往往感到疼痛明显，而大剂量镇痛药可引起恶心、呕吐等症状[1]，故探寻合适的止痛方法成为关注焦点。椎旁神经阻滞（paravertebral blockade，PVB）是一种新型阻滞方法，被广泛应用于乳腺手术、开胸手术、肾及输尿管手术等胸腹部手术的麻醉和镇痛[2-3]。传统PVB是在盲探下操作，风险较大，且技术要求较高，其失败率为10.7%～15.0%，并发症发生率约5%[4]。近年来，随着可视化麻醉技术的发展，超声引导下PVB定位准确，穿刺入路清晰，大大减少穿刺风险和麻药用量，应用于胸壁手术和开胸手术辅助麻醉和术后镇痛[5]。本研究将全身麻醉复合超声指导下胸PVB应用于开胸手术患者，探讨其在开胸手术中的术后镇痛及应激反应影响，旨在为临床合理应用提供科学依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年3月～2016年10月我院择期食管癌开胸手术的48例患者，意识清楚，心肺功能正常。本研究已获得本院医学伦理委员会批准。根据随机数字表法将入选患者分为单纯全身麻醉组（对照组）以及全身麻醉复合胸PVB组（观察组），每组24例。对照组中，男14例，女10例；年龄37～76岁，平均（52.48±6.69）岁；BMI 16～28 kg/m2，平均（23.44±3.18）kg/m2；ASA Ⅰ级13例，ASA Ⅱ级11例。观察组中，男12例，女12例；年龄35～80岁，平均（52.63±6.84）岁；BMI 16～28 kg/m2，平均（23.62±3.22）kg/m2；ASA Ⅰ级11例，ASA Ⅱ级13例。两组患者的一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者或其家属均签署知情同意书。排除标准：术前服用地西泮、影响肾上腺以及交感神经药物；严重高血压、心肺疾病以及凝血系统异常；神经精神史、神经系统合并症；胸廓或脊柱畸形，背部穿刺皮肤有破损及感染。

1.2麻醉方法

麻醉前30 min均肌内注射苯巴比妥钠（天津金耀药业有限公司，国药准字 H12020381）0.1 g、阿托品（浙江瑞新药业股份有限公司，国药准字 H33020465）0.5 mg。入室后立即开放静脉，同时连接心电监护仪，检测HR、ECG、BIS以及SpO2，右桡动脉穿刺行动脉BP检测。对照组采用全身麻醉方法，具体方法如下：静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药物股份有限公司，国药准字 H10980025）0.06 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，国药准字 J20080023）1 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H42022076）3 μg/kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20060869）0.15 mg/kg全身麻醉诱导，气管插管后连接呼吸机，设定VT 8～10 ml/kg，RR 10～12次/min，I∶E为1∶2，并维持PETCO2 30～35 mmHg。麻醉维持：持续泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、顺式阿曲库铵1～2 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min）。观察组采用全身麻醉复合胸PVB方法，具体方法如下：患者取侧卧（开胸侧朝上）位，低头，弓背；穿刺点为手术切口所在肋间距脊正中线1.5～2.0 cm椎体旁间隙。常规消毒铺巾后，穿刺点用1%利多卡因（晋城海斯制药有限公司，国药准字 H14023559）局部浸润。使用美国GE公司生产的α-200E型彩色多普勒超声诊断仪，探头为7.5 MHz线阵探头，超薄内镜隔离消毒薄膜包裹。探头放置横突平面，从内向外依次扫描棘突、椎板以及横突，寻找肋横韧带与胸膜之间的三角形低回聲区域，即胸椎旁间隙。使用20G局麻针（Braun，德国），从超声探头一侧进针，并在超声实时引导下进针至胸椎旁间隙，回抽无血及气后，注射0.5%罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字 H20050325）15 ml。10 min后采用与对照组相同的全身麻醉方法。术后均给予自控镇痛（PCIA），连接CADD-6300型电子镇痛泵，镇痛用药舒芬太尼8～10 μg/kg稀释至100 ml，参数为负荷量2 ml，背景剂量为2 ml/h，单次剂量为0.5 ml，锁定时间为15 min。

1.3观察指标

1.3.1血流动力学 记录麻醉前（T1）、气管插管即刻（T2）、手术开始后30 min（T3）、术毕（T4）、术后2 h（T5）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。

1.3.2疼痛及镇静评分 记录T5、术后4 h（T6）、术后8 h（T7）、术后24 h（T8）、术后48 h（T9）安静和活动时的视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分以及Ramsay镇静评分。VAS评分：0分为无痛，≤3分为有轻微疼痛可忍受，4～6分为疼痛并影响睡眠尚能忍受，≥7分为疼痛难忍，影响食欲、睡眠。Ramsay镇静评分：1分为镇静不足，2～4分为恰当，5～6分为镇静过度。

1.3.3相关实验室指标 采用ELISA法检测T1、T3、T4、T8时刻的血清肾上腺素（Epinephrine，E）、去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）、多巴胺（Dopamine，DA）水平，试剂盒均由深圳科润达生物工程有限公司提供。

1.3.4阿片类药物用量情况 记录术后0～12 h、>12～24 h、24～36 h、>36～48 h时段舒芬太尼使用量以及镇痛泵按压次数。

1.3.5安全性 记录阻滞并发症（出血、血肿、气胸、局部麻醉药物中毒等）的发生，并记录术后恶心呕吐发生情况，同时酌情予对症处理。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，若有意义两两比较采用LSD法，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者不同时刻血流动力学的比较

与T1时刻比较，两组T2、T3、T4时刻的SBP、DBP、HR均降低（P<0.05），T5时刻的SBP、DBP、HR无变化（P>0.05）。与对照组同时刻比较，观察组T1、T5时刻的SBP、DBP、HR差异无统计学意义（P>0.05），T2、T3、T4时刻的SBP、DBP、HR均较高（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者不同时刻VAS、Ramsay镇静评分的比较

与T5时刻比较，两组T6、T7、T8、T9时刻安静及活动时的VAS评分、Ramsay镇静评分均降低（P<0.05）；与对照组同时刻比较，观察组T5、T6、T7、T8、T9安静及活动时的VAS评分较低（P<0.05），Ramsay镇静评分无差异（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者不同时刻血清NE、E、DA水平的比较

与T1时刻比较，两组T3、T4、T8时刻的NE、E、DA差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组同时刻比较，观察组T3、T4时刻的NE、E较高（P<0.05），T5时刻的NE、E较低（P<0.05），T4、T5时刻的DA较低（P<0.05）（表3）。

2.4两组患者舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数及镇痛满意率的比较

与对照组比较，观察组的镇痛泵按压次数较少（P<0.01），0～12 h、>12～24 h的舒芬太尼用量较少（P<0.01），镇痛满意率较高（P<0.05）（表4）。

2.5两组患者的安全性情况分析

胸椎旁阻滞操作过程顺利，均未发生气胸、全脊麻、出血、感染等阻滞相关并发症。两组均未发生呼吸困难、恶心呕吐等术后麻醉并发症，有较好的临床安全性。

3讨论

开胸手术疼痛刺激大，机体应激反应强烈，且术后疼痛、烦躁、咳痰困难等发生率较高，所以围术期麻醉管理比较棘手。全身麻醉复合硬膜外麻醉是开胸手术的最佳麻醉方法[6]，由于解剖结构的差异性，胸段硬膜外阻滞技术要求更高，但存在局限性，如易出现血压偏低、心率减慢[7]，会加重单肺通气时肺损伤，造成围术期低血压、神经损伤等并发症较多，大大影响了临床应用，因此，十几年来，人们一直再追寻更为安全有效的胸科麻醉方法。

PVB是一种在椎旁间隙注射的局部麻醉药物，阻滞该侧运动、感觉以及交感神经兴奋性，达到同侧躯体麻醉的局部麻醉方法[8]。与硬膜外麻醉相比，PVB仅仅阻滞手术侧躯体，并有较佳镇痛效果，同时只轻微影响机体生理功能，单次注射就能阻滞多节段同侧躯体以及交感神经，从而抑制手术引起的应激反应，并维持血流动力学稳定。Cheema等[9]发现，椎旁阻滞的阻滞水平向上平均扩散2.2个节段，向下扩散1.4个节段。但胸椎棘突向下倾斜，呈叠瓦状排列，神经从椎间孔发出后，位置远离体表，并且无骨性标志物定位。传统PVB解剖标志为横突、椎体以及椎板，上述结构离体表较深，而体表只能触及棘突，所以穿刺点、方向以及深度等难以明确，使盲探穿刺有较大风险，极大限制了其临床应用。国外学者将其应用于乳腺癌根治术和开胸手术的麻醉以及术后镇痛中，并取得满意效果[10-11]。伴随着超声技术在麻醉及疼痛领域的发展，超声引导下PVB经实时超声图像引导椎旁穿刺能极大提高穿刺成功率和安全性[12-13]。超声实时引导下椎旁阻滞，不仅能提高麻醉质量，还能缩短药物起效时间[14]，使开胸患者术中及术后更加舒适。

开胸手术疼痛剧烈，术中BP、HR往往有较大波动，需要较大量镇静、镇痛药来维持血流动力学平稳。本研究观察组气管插管即刻、手术开始后30 min、术毕的BP、HR均较高（P<0.05）。裘毅敏等[15]回顾性分析发现，全身麻醉复合PVB患者在麻醉即刻、切皮后5 min、手术开始后30 min、術毕前的BP、HR无明显变化，但单纯全身麻醉患者的BP、HR有较大波动，旁证了PVB能维持开胸术中血流动力学稳定。开胸手术后管理中，疼痛控制是非常重要的关注点。开胸过程中产生疼痛刺激主要是肋间神经造成的，此外迷走神经和膈神经也能产生疼痛刺激[16]。本研究观察组术后安静及活动时的VAS评分均低于对照组（P<0.05），这与局部麻醉药阻断神经细胞膜上Na+通道有关[17]。研究显示，PVB能为开胸手术患者提供有效术后镇痛，术后VAS评分低于全身麻醉患者，静脉自控泵按压次数也较少，提供较佳的术后镇痛效果[18]。同时超声引导下椎旁阻滞定位精确，能够使局部麻醉药物发挥较好的阻滞效果，从而减少术中阿片类镇痛药的用量[19]。手术疼痛、麻醉侵袭以及焦虑等会引起机体强烈的应激反应，表现为交感神经兴奋及垂体-肾上腺皮质释放增多，HR加快、BP升高、血凝加快等。开胸手术引起的应激反应则要远大于麻醉引起的应激反应，然而手术医师却很难减轻手术刺激来降低患者的应激反应。本研究结果显示，两组术中NE、E有所减少，提示均能阻断外周伤害性刺激的传入，降低交感神经兴奋性。术毕后麻醉阻滞作用消失，交感神经兴奋性升高，故NE、E升高。但PVB使用的局部麻醉药为罗哌卡因，其麻醉维持时间约十几个小时。本研究观察组术后的VAS评分以及NE、E、DA水平均低于对照组（P<0.05），提示PVB能较好抑制开胸手术引起的应激反应。Gulbahar等[20]亦证实，PVB能抑制手术的应激反应，有效阻断手术创伤及术后疼痛所致的伤害性刺激。Burton等认为[21]，开胸手术中应用PVB复合全身麻醉，较单纯全身麻醉方案，能更有效保持术中血流动力学稳定，减少应激反应，并且麻醉调控能力较好，术后镇痛能力强，可以达到减轻疼痛感的目的，与本研究结果一致。本研究实施PVB，均未发生阻滞相关并发症。但有文献显示，PVB失败率为6%～10%，与硬膜外麻醉相仿，而低血压、皮肤瘙痒及恶心呕吐发生率低于静脉麻醉或硬膜外麻醉[22]。然而超声实时引导下PVB可通过形象化的椎旁间隙影像，确认椎旁间隙、穿刺部位，并观察局部麻醉药物的扩散情况，大大减少了失败率和医源性并发症的概率。

综上所述，超声引导下胸PVB复合全身麻醉用于开胸手术安全有效，定位精确，能够减少术后阿片类药物的使用量，更好地抑制手术引起的应激反应，提高麻醉与术后镇痛效果，是目前开胸手术较好的麻醉方案。

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（收稿日期：2017-11-28 本文编辑：祁海文）