不同腰桥角度对侧卧位腹腔镜下肾脏手术患者肺功能的影响

周耘,纳雪晴,思永玉,李桃

(1昆明医科大学第二附属医院,云南昆明 650000;2保山市人民医院)

肾肿瘤、肾上腺肿瘤等患者行肾脏手术时，可通过抬高腰桥使患者患侧腰部的凹陷变平，从而充分暴露手术视野，便于医生进行手术。但是在临床工作中，手术体位常由护士协助外科医生摆放，依靠他们的经验判定体位是否符合手术需求。相关护理学研究显示，腰桥角度常用范围是100°～140°[1]。患者长时间处于这种特殊体位，易发生腰部挤压综合征,导致横纹肌溶解[2]。此外，腰桥角度过高容易导致患者呼吸功能障碍[3～5]。本研究中，我们探讨了不同腰桥角度对侧卧位腹腔镜肾脏手术患者肺功能的影响，寻找腰桥角度的安全范围，为麻醉医师术中维持患者呼吸系统稳定、术后肺功能恢复提供理论证据，确保手术患者的安全。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月～2017年5月于昆明医科大学第二附属医院行侧卧位腹腔镜下肾脏手术患者30例，男15例、女15例，年龄(50±15)岁；体质量指数(BMI)(18～26)kg/m2；ASA分级1～2级；心功能分级1～2级；无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，肺功能无明显异常；肾上腺肿瘤12例、肾萎缩8例、肾癌10例。将患者根据腰桥角度随机分为120°～140°组(A组)、100°～119°组(B组)，各15例。其中A组左侧卧位7例、右侧卧位8例；B组左侧卧位8例、右侧卧位7例。两组年龄、性别、BMI、心肺功能有可比性。

1.2 麻醉方法 采用静吸复合全麻。麻醉诱导：咪唑安定0.05～0.10 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg,舒芬太尼0.03 μg/kg。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)、丙泊酚2～6 mg/(kg·min)，辅以吸入麻醉、肌松药维持。设置机械通气参数：麻醉机行间歇正压通气(IPPV)，潮气量(VT) 8 mL/kg，呼吸频率(RR) 12次/min，吸呼比1∶2，氧流量1 L/min。侧卧位15～20 min后行CO2气腹,气腹压力维持在约14 mmHg。

1.3 手术方法 患者入手术室后，进行麻醉及气管插管，摆放体位，用量角器顶点对准患者健侧腰部最高点，量角器左右两侧量尺与患者腰部最高点上侧和下侧平齐，测量两量尺之间的角度，所得角度即腰桥角度。手术步骤：消毒铺巾后，切皮并进入腹腔；建立人工气腹;行萎缩肾、肾上腺或肾肿物切除；止血并放置引流管；关闭气腹，关腹和切口缝合，恢复体位，麻醉苏醒后送入复苏室。手术时间<6 h；手术出血量50～200 mL。

1.4 观察指标 ①分别于气管插管后10 min(T1)、侧卧位10 min(T2)、手术开始后30 min(T3)、手术开始60 min(T4)、手术开始90 min(T5)、手术结束即刻(T6)记录各时点患者气道峰压(PEAK)、气道平台压(PLAT)、肺顺应性(Cdyn)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、平均动脉压(MBP)。②分别于T1、T4、T6时间点检测患者动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、氧和指数(PFIndex)。③手术开始30 min，外科医生以评分法评价每个患者术野暴露情况。评分标准：1分，术野暴露充分；2分，术野可以暴露；3分，术野暴露欠佳。对于术野暴露困难的患者，术中可以适当调整腰桥角度，排除最终腰桥角度超出观察范围的患者。

2 结果

2.1 两组不同时间血流动力学参数比较 A组T1、T2、T3、T4、T5、T6时HR分别为(72±10)、(68±8)、(78±12)、(81±6)、(80±8)、(75±7)次/min，B组分别为(71±12)、(65±10)、(74±8)、(80±6)、(74±5)、(74±5)次/min；A组T1、T2、T3、T4、T5、T6时MBP分别为(85±12)、(83±7)、(83±7)、(90±13)、(94±9)、(84±10)mmHg，B组分别为(84±12)、(82±10)、(94±8)、(98±8)、(98±5)、(94±10)mmHg。两组不同时间HR、MBP比较，P均>0.05。

2.2 两组术野暴露情况评分比较 A组评分为(1.88±0.43)分，B组为(1.72±0.52)分。A组有两位患者术野暴露欠佳，适当调整腰桥角度后，术野暴露改善，但腰桥角度仍未小于120°。B组术野暴露情况较A组好，但两组评分差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组不同时间呼吸力学指标比较 与T1时点比较，两组T4、T5时点PEAK、PLAT均升高(P均<0.05)；两组Cdyn呈下降趋势，在T3、T4、T5下降较明显，T6有所上升但仍较T1时点降低(P均<0.05)。与A组比较，B组T4、T5、T6时点PEAK、PLAT升高；Cdyn下降(P均<0.05)。见表1。

2.4 两组血气分析指标比较 与T1时比较，B组在T4、T6时PaO2、PFIndex降低，PaCO2升高；A组在T4、T6时PaO2降低，T6时PFIndex降低，T4时PaCO2升高(P均<0.05)。与A组比较，B组T4、T6时点PaO2、PFIndex低，PaCO2高(P<0.05)。A、B组SaO2比较，P>0.05。见表2。

表1 两组各时点呼吸力学指标比较

注：与T1比较，★P<0.05；与A组同时间点比较，*P<0.05。

表2 两组血气分析指标比较

注：与T1比较，★P<0.05；与A组同时间点比较，*P<0.05。

3 讨论

肾脏手术侧卧位时患者腰部凹陷，为使腰部平坦，利于切口暴露，主要措施是抬高健侧腰部或升高腰桥。在临床工作中，腰桥角度过大，不能起到抬高肾区的作用，不便于医生操作；而角度过小，会导致很多并发症。以往有研究报道显示，在硬膜外麻醉下将腰桥升高16～17 cm导致患者呼吸暂停[3～5]。但近年腹腔镜手术的普及，大部分肾脏手术是在全麻下进行，很难通过患者的症状来发现肺功能障碍。此外，由于患者身高体型的差异，用腰桥直线升高的长度来反映腰桥是否过度是不准确的。本研究选择全麻下行肾脏区域手术的患者，根据腰桥角度分组，通过对照患者气道物理指标和动脉血气分析值来判断腰桥角度对肺功能的影响。腰桥升高程度越大，腰桥角度越小。本研究纳入研究的腰桥角度是临床常用的角度，术野暴露情况没有明显区别。

气道物理指标结果显示，在侧卧位抬高腰桥和CO2气腹的双重作用下，患者PLAT都逐渐升高，Cdyn逐渐降低。但PLAT的升高和Cdyn的降低在腰桥角度小(100～119°)的B组尤为显著；而手术结束时，CO2气腹常已停止20～30 min，A组患者的PLAT已基本恢复到手术前，Cdyn也显著提高，但B组患者的PLAT和Cdyn却没有A组患者恢复明显。国外一篇分析侧卧位气腹下肾脏手术致横纹肌溶解相关因素的研究显示，肾区抬高程度与患者-手术床接触面压力呈正比[6]。患者-手术床接触面压力会传递到患者腹腔，甚至胸腔。腹内压的升高使膈肌上抬、胸内压增加，PLAT随之升高。Cdyn表示单位跨肺压变化所引起的肺容量的改变。膈肌上抬、活动幅度变小，使胸腔容积减少，势必导致Cdyn降低。

血气分析结果显示，侧卧位抬高腰桥情况下，腰桥角度越小，肺氧合、CO2弥散排出能力越差。这是由于腰桥角度越小，腹腔压力越大，而腹腔压力越大，膈肌上抬、Cdyn下降程度越严重；同时,腹腔压力越大，压迫性肺不张面积越大，功能残气量越少[7]。膈肌上抬、Cdyn下降、压迫性肺不张、功能残气量下降等原因引起肺泡通气下降,使肺氧合功能受损，CO2弥散排出受阻[7,8]。因此，腰桥角度越小，对肺功能的损害越大，对患者术后恢复越不利。

综上认为，抬高腰桥对侧卧位腹腔镜下肾脏手术患者肺功能有影响，腰桥角度越小影响越大。为减轻对患者肺功能的影响，建议侧卧位腹腔镜下肾脏手术尽量将腰桥角度控制在120°～140°。

参考文献：

[1] 侯晓敏，钟奕，姜妤.肾脏手术患者升桥侧卧位适宜腰桥角度的研究[J].护理学杂志,2016,31(10):53-55.

[2] Sman DT, William GM, Edouard JT, et al. Rhabdomyolysis after laparoscopic nephrectomy[J]. JSLS, 2007,11(4)：432-437.

[3] 唐小平，王灵君.侧卧位肾脏手术腰桥致呼吸停止1例[J].西南国防医药,2014,24(9):1022.

[4] 肾脏手术中手术腰桥调节过高致呼吸困难一例[J].临床误诊误治,2009,22(11):81.

[5] 腰桥调升太高致呼吸暂停一例报告[J].临床麻醉学杂志,1994,10(2):16.

[6] Deane LA, Lee HJ, Box GN, et al. Third place: Flank position is associated with higher skin-to-surface interface pressures in menversus women: implications for laparoscopic renal surgery and the risk of rhabdomyolysis[J]. J Endourol, 2008,22(6):1147-1151.

[7] Wilson WC, Benumof JL. Respiratory physiology and respiratory function during anesthesia∥Miller RD, eds.Miller′s Anesthesia[M]. 6 th ed.New York: Charchill Living stone, 2005:679-722.

[8] Grenier B, Verchre E, Mesli A, et al. Capnography monitoring during neurosurgery: reliability in relation to various intraoperative positions[J]. Anesth Analg, 1999,88(1):43-48.