不同浓度氯化钠溶液对感染性休克患者早期集束化治疗效果的影响

程友林,冯恩民,张爱云,谭植华,王海玲,李琳,魏栋,李涛

(1寿光市人民医院,山东潍坊262700);2山东省千佛山医院)

感染性休克时，由于有效血容量减少、组织灌注不足，最终导致细胞代谢和器官功能紊乱。因此，液体复苏是严感染性休克患者的重要治疗手段，目的在于改善机体血流动力学状态、维持重要器官的组织灌注、防止多器官功能障碍综合征(MODS)的发生[1]。多项研究证实,在早期集束化治疗中早期规范化液体复苏可降低患者短期病死率[2]。但是，对使用何种液体进行液体复苏却一直存在争议[3]。高渗盐水用于失血性休克的早期复苏，复苏效果良好[4]，但是在感染性休克液体复苏中的临床应用较少。目前尚无关于使用1.8%氯化钠溶液对感染性休克患者进行液体复苏的报道，本研究对此进行了相关探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取寿光市人民医院2014年9月～2015年12月重症监护病房(ICU)感染性休克患者102例，均符合中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)的诊断标准[5]。排除标准：年龄小于16岁；孕妇；慢性心、肝、肾功能不全者；锁骨下或颈内静脉穿刺禁忌者。随机分为高渗组和等渗组。高渗组51例，男25例、女26例，年龄(56.8±9.1)岁，血红蛋白(97±8.3)g/L，其中肺部感染31例、腹腔感染10例、多发伤并发症9例、其他1例；等渗组51例，男27例、女24例，年龄(57.3±9.5)岁，血红蛋白(95.0±9.1)g/L，其中肺部感染29例、腹腔感染13例、多发伤并发症7例、其他2例。两组基线资料有可比性。

1.2 治疗方法 两组均予以早期集束化治疗：1 h内使用抗生素，使用抗生素前行血培养；3 h内启动液体复苏；6 h内达到以下复苏目标：中心静脉压 8～12 mmHg，平均动脉压(MAP)> 65 mmHg，尿量>0.5 mL/(kg·h)，中心静脉氧饱和度或混合静脉血氧饱和度>70%。高渗组先静脉滴注1.8%高渗氯化钠溶液15～20 mL/kg，等渗组静脉滴注0.9%氯化钠溶液30～40 mL/kg，其余治疗措施无差异，如应用血管活性药物(首选去甲肾上腺素)、糖皮质激素、抗生素、控制血糖、机械通气等。出现心衰症状者，立即终止液体复苏。

1.3 监测指标 记录入ICU后0、6、24 h MAP、氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血乳酸、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、输液量、尿量以及MODS发生率和病死率。液体复苏前动脉血乳酸作为初始值，计算乳酸清除率[(初始值-即时值)/初始值]。

2 结果

2.1 两组不同时间液体复苏效果及输液量、尿量比较 与入ICU后0 h比较，入ICU后6 h，两组MAP、PaO2/FiO2、乳酸清除率增高，动脉血乳酸、APACHEⅡ评分下降(P均<0.05)；高渗组APACHEⅡ评分低于等渗组(P<0.05)。入ICU后24 h，各组液体复苏基本达标，休克已纠正，缺氧改善，两组MAP、动脉血乳酸、APACHEⅡ评分及乳酸清除率比较，P均>0.05，高渗组PaO2/FiO2高于等渗组(P<0.05)。入ICU后6 h和24 h，高渗组输液量低于等渗组，尿量高于等渗组(P均<0.05)。

表2 两组不同时间液体复苏效果及输液量、尿量比较

2.2 两组MODS发生率及病死率比较 102例患者在治疗过程中出现MODS 22例，高渗组5例(发生率9.8%)，等渗组17例(发生率33.3%)，主要表现为急性呼吸功能不全、急性肾功能不全、消化道出血及凝血功能障碍等;其中MODS未能得到纠正而导致死亡6例，高渗组2例(病死率3.9%)，等渗组4例(病死率7.8%)。高渗组MODS的发生率低于等渗组(P<0.05)，两组间病死率比较，P>0.05。

3 讨论

感染性休克是当今临床面临的重要问题，随着环境污染加重、人口老龄化以及侵入性医疗检查诊断手段的增加，严重感染、感染性休克的发病率不断上升，病死率极高[6]。多项研究证实，早期定量液体复苏可明显提高感染性休克患者的存活率。高渗氯化钠溶液因能迅速恢复低血压患者循环血容量、减轻组织水肿、改善组织和器官的灌注及氧供，现常用于创伤及失血性休克患者的早期紧急液体治疗。感染性休克患者由于感染、炎症反应导致容量血管扩张、心脏前负荷降低、心排血量下降，同时毛细血管渗漏、微循环血流量明显下降，最终导致MODS的发生，因此，早期短时间内恢复有效循环血容量极其重要。利用高渗氯化钠溶液进行液体复苏用量小，因更容易快速地恢复机体循环血容量，值得临床研究。

本研究结果显示，高渗组能在短时间内(6 h)恢复有效血容量，液体复苏时间缩短，其机制可能与输注了1.8%高渗氯化钠溶液扩容效果好有关。而24 h后两组MAP、动脉血乳酸及APACHEⅡ评分差异无统计学意义，考虑经过24 h的液体治疗，患者的休克及缺氧状况已基本得到纠正；但PaO2/FiO2在高渗组高于等渗组，可能与高渗盐改善肺泡氧合和弥散功能、减少炎症介质释放有关。与等渗组比较，高渗组6 h和24 h输液量明显减少，尿量明显增加，能更好地维持循环血容量，可能与细胞内液和组织间液向血管内转移，减轻组织水肿有关，从而更好地维持了患者血流动力学稳定。由于高渗氯化钠能在短时间内恢复有效血容量，因此，与等渗组相比可降低MODS发生率，主要表现在可降低急性呼吸功能不全、急性肾功能的发生。然而高渗组与等渗组相比，住院病死率未明显降低，可能与本研究的样本量小有关，尚需要更大样本的研究加以证实。

研究表明，血乳酸水平与患者的病情严重程度及预后密切相关，是组织低灌注的重要标志之一[7]。因感染诱发持续低血压，但无高乳酸血症的患者病死率并不高，而血清乳酸>1.5 mmol/L的严重感染患者病死率增加，血乳酸水平是一项独立的脓毒症预后因素[8]。血清乳酸水平的降低标志着患者全身组织缺氧情况的改善，与病死率降低相关，是一项较准确的预后指标。然而，由于不同患者的机体基础状态不同，单纯监测某一时刻的血乳酸水平不能准确反映组织氧供、氧耗动态变化。因此，临床为了准确评估机体组织的灌注和细胞的氧代谢情况，现在强调动态监测血乳酸水平的变化，已将乳酸清除率作为评估预后的一个重要指标。本研究发现，等渗组6 h乳酸清除率低于高渗组，说明使用1.8%氯化钠溶液补液能保证组织灌注，提高组织氧供。

综上所述，本研究结果显示，与0.9%氯化钠溶液比较，采用1.8%氯化钠溶液进行液体复苏能提高感染性休克患者早期集束化治疗效果，降低MODS发生率。

参考文献：

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[2] 浙江省早期规范化液体复苏治疗协作组.危重病严重脓毒症/脓毒性休克患者早期规范化液体复苏治疗——多中心、前瞻性、随机、对照研究[J].中国危重病急救医学,2010,22(6):331-334.

[3] Perner A， Haase N， Winkel P， et al. Long-term outcomes in patients with severe sepsis randomized to resuscitation with hydroxyethyl starch 130/0.42 or Ringer's acetate[J]. Intensive Care Med， 2014，40(7)：927-934.

[4] 高芳，袁梦琪，解彦格，等.高张氯化钠在创伤失血性休克液体复苏中的临床研究[J].临床荟萃，2014,29(3):341-342.

[5] 中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)[J].中华危重病急救医学，2015，27(6):401-426.

[6] Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012[J]. Intensive Care Med， 2013,39(2):165-228.

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[8] Wacharasint P, Nakada TA, Boyd JH, et al. Normal-range blood lactate concentration in septic shock is prognostic and predictive[J]. Shock， 2012,38(1):4-10.