国医大师张学文治疗胸痹气滞痰阻血瘀证用药经验探析*

严亚锋，董 斌

1陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2陕西中医药大学第二附属医院

国医大师张学文教授是全国著名的中医内科学家，从医60余载，擅长诊治各种内科疑难顽症，尤其对胸痹、中风、高血压等心血管系统疑难杂症诊断精准，用药独特，疗效显著。本研究运用中医传承辅助系统软件(V2.5版)，采用关联规则等数据挖掘方法，对张学文教授近5年治疗胸痹气滞痰阻血瘀证处方进行分析，探讨国医大师张学文教授诊治胸痹气滞痰阻血瘀证的遣方用药规律。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2011—2015年张学文教授在陕西中医药大学附属医院、第二附属医院和张学文诊所诊治患者的电子病例，从中筛选出符合西医冠心病稳定型心绞痛诊断标准，并且符合中医气滞痰阻血瘀证诊断标准的病例共103份，其中男58例，女45例；年龄42～65岁，平均(55.29±7.83)岁；平均病程(6.54±2.20)年。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医冠心病(心绞痛)诊断标准 参照国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》［1］。1.2.2 气滞痰阻血瘀证诊断标准［2］主症：胸胁满闷，胸痛；次症：心慌，气短，或胁肋疼痛；舌象：舌黯苔白，或舌下静脉迂曲；脉象：脉沉细或弦涩。1.3 纳入标准 纳入：1)冠心病稳定型劳累性心绞痛每周发作2次以上患者；2)同时符合中医气滞痰阻血瘀证诊断标准。

1.4 排除标准 排除：1)不符合纳入标准病例；2)资料不全病例。

1.5 数据分析方法 将103份病例录入中国中医科学院中药研究所开发的“中医传承辅助系统(V2.5版)”，建立数据库。应用该数据库，采用频数分析、关联规则和聚类分析方法［3-16］，对103首胸痹气滞痰阻血瘀证病例处方中单味药用药频次、组合药出现频次、关联规则等进行统计分析，以挖掘张学文教授诊治胸痹气滞痰阻血瘀证用药规律和用药经验。

2 结果

2.1 用药频次 张学文教授治疗胸痹气滞痰阻血瘀证的103首处方中使用频次在20以上的药物有26味，使用频次最高的药物是丹参，其次是瓜蒌、薤白、砂仁、檀香等，见表1。

表1 药物使用频次(频次≥20)

2.2 基于关联规则的方剂组方规律分析 在组方规律窗口，设置“支持度”为20，“置信度”为0.6，分析得出药物组合频次。将药物组合出现频次由高到低排序，前5位分别是“薤白，瓜蒌”“丹参，瓜蒌”“薤白，丹参”“薤白，丹参，瓜蒌”“砂仁，瓜蒌”，见表2。分析药物间的关联规则，按置信度由高到低排序，结果见表3。将药物之间的关联规则用网络视图方式展示，其中丹参、瓜蒌、薤白、檀香、砂仁等药物居于网络图中间，这些药物均为张老诊治胸痹气滞痰阻血瘀证的最常用中药，见图1。

表2 药物组合频次(频次≥70)

表3 药物组合的关联规则(前30条)

图1 药物之间的关联规则网络展示(支持度为20，置信度为0.6)

2.3 基于熵聚类的方剂组方规律分析 设置相关度为8，惩罚度为4，进行聚类分析，得到方剂中两两药物间的关联度，将关联系数0.026以上的药对列表，见表4。

表4 药物间关联度分析

3 讨论

胸痹是以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息不得卧为主证的疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心［17］。胸痹的临床表现最早见于《黄帝内经》。《灵枢·五邪》篇指出：“邪在心，则病心痛喜悲。”汉代张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称。《金匮要略》将胸痹的病机归纳为“阳微阴弦”，认为本病的病机特点为“本虚标实”。而张学文教授认为胸痹以中老年患者居多，病程一般较长，迁延不愈，患者常伴有情志不畅。认为情志不遂，则肝气郁结，气机不畅，气血津液输布失司，水湿内停，瘀血停滞，痰瘀互结，则成气滞痰阻血瘀之证［2］。临床表现为胸胁满闷，胸痛，心慌，气短，或胁肋疼痛，舌黯苔白，或舌下脉络迂曲，脉沉细或弦涩。张学文教授认为该病诊治应宽胸理气，祛痰化瘀［2］。

本研究借助中医传承辅助系统软件，统计分析张学文教授诊治胸痹气滞痰阻血瘀证的用药规律。频次统计分析得出张学文教授治疗胸痹气滞痰阻血瘀证常用的药物有丹参、瓜蒌、薤白、砂仁、檀香等，这些药物多具有活血、理气、化瘀、化痰等功效。其中丹参是应用频次最高的药物。张学文教授认为“丹参平苦补心血，破宿生新调经脉，女科要药四物兼，大治肠鸣腹痛切”。他认为丹参不仅具有活血化瘀，去瘀生新的作用，同时兼有补心血的作用，而且丹参的副作用较少，经多年使用发现用量大于30 g时会导致大便稀，但张学文教授将丹参的这一缺点用于便秘的中老年心脑血管患者，将副作用变为正作用使用，效果好。瓜蒌味甘、微苦，性寒，归肺、胃、大肠经，具有利气开郁、导痰浊下行而奏宽胸散结之效，用于痰气互结，胸阳不通之胸痹疼痛。薤白味辛、苦，性温，归肺、胃、大肠经，其辛散苦降、温通滑利，善散阴寒之凝滞，通胸阳之闭结，为治胸痹之要药。砂仁味辛，性温，归脾、胃、肾经。其辛散温通，气味芬芳，化湿健脾，行气温中之效均佳，为醒脾调胃之要药。檀香味辛，性温，归脾、胃、心、肺经，其芳香辛行、温散寒邪，善理脾胃，调肺气，利膈宽胸，有行气止痛，散寒调中之功效，用于寒凝气滞之胸痹［18］。其他使用频次较高药物亦多具有活血化瘀、行气止痛、化痰等功效，另有炒酸枣仁、麦冬养心血心阴，桂枝、杜仲益心阳肾阳，山楂化瘀护胃。可见张学文教授治疗胸痹气滞痰阻血瘀证，在活血化瘀止痛、化痰宽胸散结治标的同时养心血心阴，补心阳肾阳护胃以治本，使虚实错杂之胸痹气滞痰阻血瘀证迎刃而解［19］。经关联规则分析，得出张学文教授治疗胸痹气滞痰阻血瘀证用药频次较高的药物组合有：薤白，瓜蒌；丹参，瓜蒌；薤白，丹参；薤白，丹参，瓜蒌；砂仁，瓜蒌等。关联规则和聚类分析结果也验证了张学文教授的用药经验，如所得核心组合“薤白，瓜蒌”即为张老最常用组合，其组合源于张仲景《金匮要略》记载的瓜蒌薤白白酒汤。此方具有通阳散结，行气祛痰的功效，是治疗胸背疼痛、痰多喘闷、气短不得卧之胸痹的常用方。又如“丹参，砂仁，檀香”组合，即丹参饮，此方是张学文教授治疗胸痹常用方，来源于《时方歌括》，此方具有活血祛瘀，行气止痛之功效，为化瘀行气止痛之良方。张学文教授认为胸痹之证，以气滞痰阻血瘀证多见，主要表现为胸胁满闷，胸痛，心慌，气短，或胁肋疼痛等。张学文教授师古而不泥古，在瓜蒌薤白白酒汤基础上自创宽胸通痹汤。宽胸通痹汤由瓜蒌、丹参、桂枝、薤白、降香、三七、麦冬、生山楂、炒酸枣仁、川芎、赤芍等药组成，此方不仅具有化痰宽胸散结，活血化瘀止痛治标之功效，又有养心血心阴，补心阳肾阳护胃治本之功效，标本兼治，主要用于胸痹气滞痰阻血瘀证。便秘者加火麻仁、柏子仁；烦躁易怒者加郁金、白芍；脘腹胀闷或疼痛者加延胡索、枳壳［2］。

本研究发现，理气药(薤白、檀香)、活血化瘀药(丹参、红花、川芎)、化痰药(姜半夏、瓜蒌、浙贝母)既是使用频次较高的药物，也是药物组合中常用的配伍药物。印证了张学文教授诊治胸痹气滞痰阻血瘀证，以宽胸理气，祛痰化瘀为法，以宽胸通痹汤为基础方加减，多用理气、化痰、活血化瘀药治标，再加养心血心阴，补心阳肾阳护胃药治本，标本兼治，经多年临床验证，效果甚好。

本研究基于中医传承辅助系统软件对张学文教授治疗胸痹气滞痰阻血瘀证用药规律进行挖掘研究，发现张学文教授治疗胸痹气滞痰阻血瘀证的用药经验和规律。此研究结果不仅可为更好地继承、发扬张学文教授学术思想和临床经验提供参考，更重要的是可为中医师承人员跟师学习提供帮助。但是，此研究仅对张学文教授治疗胸痹气滞痰阻血瘀证用药经验进行了初步分析，下一步将借助网络药理学［20］的研究方法对张学文教授治疗胸痹气滞痰阻血瘀证用药的作用靶点进行深入研究，以期揭示中医药治疗冠心病心绞痛的作用机制。

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