顾氏外科特色多切口分段拖线疗法治疗低位复杂性肛瘘的多中心临床研究*

丁雅卿 ，董青军，林 晖，乔敬华，曹永清 △

1上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2上海市长宁区天山中医医院；3上海市奉贤区奉贤中医医院

复杂性肛瘘因不能自愈、复发率高、影响肛门功能而成为困扰医生和患者的疑难病［1］。如何平衡“一次性根治”和“保护括约肌功能”是手术治疗的关键。在总结顾氏外科特色隧道式拖线术治疗低位复杂性肛瘘的经验方面，强化“以线带刀”，融合“因瘘制宜”开展多切口分段拖线疗法。本研究采用随机对照试验对顾氏外科特色多切口分段拖线疗法治疗低位复杂性肛瘘进行临床观察，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年6月至2016年12月纳入120例低位复杂性肛瘘患者，均为初次接受手术治疗(肛周脓肿切开引流术除外)的住院患者，分别来自上海中医药大学附属龙华医院、上海市长宁区天山中医医院及奉贤区中医医院肛肠科。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 手术方式

1.2.1 治疗组 亚甲蓝与过氧化氢混合液外口注入，观察肛内纱布卷染色情况。将银丝探针从外口探入，食指于肛内引导，如银丝一端从内口顺畅穿出，则沿球头银丝将内口及主管道完全切开，继续逐一探查支管、潜腔，以球头银丝探查至各管道、腔隙最远端做放射状切口后贯通球头银丝，分段拖线。如球头银丝探入后不向同点位延伸，向深部延伸或呈现管道弯曲，不能顺利从齿线部肛隐窝探出，结合指诊(有无明显凹陷、硬结)、肛门镜下表现(分泌物溢出、肿胀、深大、美兰染色情况)，于隐窝拉钩倒钩至皮肤最薄弱处，电刀切开，外口至切口间、支管予分段拖线。对于术前检查、肛周超声、MRI提示马蹄形肛瘘，直接做后正中切口，切开内口、肛门后间隙，外口与切口间分段拖线。分段拖线方法：拟采用部位，根据管道长度、管腔范围以2.5 cm左右分段做多个1 cm左右放射状小切口，刮匙搔刮管壁、残腔后电刀切除或烧灼管壁，根据瘘管腔道大小，将多股7号丝线引入分段管道内，以容纳两指为度打结［2］。对于管道直径小于1 cm，一般予10股拖线，大于1 cm，则根据直径大小增加相应股数拖线。

1.2.2 对照组 主管、支管及潜腔均行切开术。1.3 术后处理

1.3.1 治疗组 常规1日2次早晚或便后换药。止血钳牵引拖线使管腔充分暴露，冲洗针头，并以生理盐水逐一冲洗管道，轻轻拖动丝线引流。观察管腔生长、肉芽填充情况及鲜活程度，创面脓腐褪脱情况，10～14天左右结合术后复查MRI、肛周超声以确定拆除拖线时间［3］。过早拆除拖线则脱腐不完全，即使坐压也无法使腔隙闭合，拖线留置时间过长可至管壁纤维化，边缘上皮化，组织黏连不完全，亦导致坐压失败。坐压过程中发现腐肉不尽时，可于刮匙搔刮管腔去除腐肉，至新鲜肉芽微微出血为度。坐压前期适当控便，塔型纱布包扎，至创面愈合。强调“因瘘制宜”，根据瘘管形态个性化坐压，在有经验医生指导下，选择合适的沙袋，调整坐压的位置及角度(如前侧的全马蹄形肛瘘建议选择扎马步式前倾坐压；支管较多或瘘管较长

时，以先主管、近内口处坐压为原则，分区域坐压等)。以30分钟为时间单元，坐压1个单元适当休息，每日总时长达到4小时。当腔隙特别大，或者皮肤距拖线的垂直距离较长，组织丰厚时，坐压效果较差，应适当增加每日坐压总时长。

1.3.2 对照组 按常规每日换药2次，呋喃西林棉球消毒后以凡士林油纱填嵌各创面直至愈合。1.4 观察指标

1.4.1 主要观察指标 观察治愈时间、治愈率及愈合后6个月的复发率。

1.4.2 安全性指标 肛门测压(IEARM/UROSTYM型肛肠动力盆底生物分析仪，LABOR IEI公司)以评估术后肛门功能。

1.4.3 次要观察指标 术后疼痛用视觉模拟评分法(VAS，由轻至重分为 0～10 分)［4］，VAS 评分0～2记 0分、3～5记 1分、6～8记 2分、＞8记 3分［5］。术后渗出积分：根据渗液量以1块8层纱布为参照物，无记0分，未浸透记1分，浸透1块记2分，浸透2块纱布或以上记3分。发热积分：根据体温高低无记0分，低热记1分，中度发热记2分，高热记 3分［5］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示，符合正态分布时2组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布时采用Wilcoxon秩和检验，重复测量资料的方差分析［6］，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治愈率 1期治愈率治疗组为96.7%(58/60)，对照组为98.3%(59/60)，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。未愈3例患者经清创处理后治愈。

2.2 治愈时间 治愈时间治疗组为(24.55±7.31)天，短于对照组的(30.57±7.96)天，2 组比较差异有统计学意义(t=-4.311，P＜0.01)。

2.3 复发率 随访至愈合后6个月，2组均未复发。

2.4 安全性 愈合后6个月肛管静息压治疗组高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 2组患者肛管压力比较(±s) mmHg

表2 2组患者肛管压力比较(±s) mmHg

注：*表示与术前相比，P＜0.05；#表示与对照组相比，P＜0.05

组别 例数 时间 直肠静息压 肛管静息压 肛管最大收缩压治疗组 60 术前 10.44±5.22 51.56±8.14 157.89±44.09愈合后6个月 8.44±3.13 46.52±8.12# 150.52±37.97对照组 60 术前 8.78±3.52 52.89±7.93* 166.89±45.81愈合后6个月 7.78±4.09 39.01±6.26*# 149.44±53.16

2.5 疼痛积分 术后不同时间疼痛积分2组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 2组患者疼痛积分比较(±s) 分

表3 2组患者疼痛积分比较(±s) 分

注：*表示与对照组相比，P＜0.05

组别 例数 手术当天 术后第1天 术后第7天 术后第10天 术后第14天治疗组 60 1.30±0.65 1.13±0.62*1.17±0.62*0.78±0.64*0.33±0.51*对照组 60 1.63±0.69 1.82±0.60 1.50±0.50 1.25±0.47 0.63±0.58 t -2.736 -6.135 -3.246 -4.538 -3.006

2.6 术后渗出积分 患者术后不同时间渗出积分与手术当天比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组术后当天与术后第1天、第7天、第14天比较有差异，渗出呈先增多后逐步减少的趋势，见表4。

表4 2组患者术后渗出积分比较(±s) 分

表4 2组患者术后渗出积分比较(±s) 分

注：*表示与对照组比较，P＜0.05

组别 例数 手术当天 术后第1天 术后第7天 术后第10天 术后第14天治疗组 60 1.48±0.62 1.63±0.74*1.27±0.48*1.02±0.43*0.78±0.49对照组 60 1.97±0.52 2.07±0.63 1.63±0.58 1.25±0.51 0.95±0.50 Z-4.330 -3.139 -3.485 -2.664 -1.793

2.7 术后发热积分 重复测量资料方差分析得出：不同时间术后发热积分比较差异无统计学意义(F=1.894，P＞0.05)，2组术后发热积分比较差异具有统计学意义(F=9.487，P＜0.05)。2组发热积分手术当天、术后第1天差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 5。

表5 2组患者发热积分比较(±s) 分

表5 2组患者发热积分比较(±s) 分

注：*表示与对照组比较，P＜0.05

组别 例数 手术当天 术后第1天 术后第7天 术后第10天 术后第14天治疗组 60 0.13±0.43*0.10±0.30*0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00对照组 60 0.30±0.46 0.25±0.44 0.07±0.31 0.00±0.00 0.00±0.00 Z-2.586 -2.153 -1.747 0 0

2.8 卫生经济学指标 2组住院天数比较差异有统计学意义(t=-2.533，P＜0.05)，住院费用比较差异有统计学意义(t=-2.078，P＜0.05)，见表 6。

表6 2组患者卫生经济学指标比较(±s)

表6 2组患者卫生经济学指标比较(±s)

注：*表示与对照组相比，P＜0.05

组别 例数 住院天数/d 住院费用/元治疗组 60 18.52±6.04* 11730.19±2409.90*对照组 60 21.65±4.44 12751.02±2945.71

3 讨论

肛瘘的治疗主要以手术治疗为主，手术成功的三大要素“内口”“瘘道”和“功能”［7］。手术方式多种多样，按内口处理方式分为：以切开为目的包括低位肛瘘采用的切开术或切除术，高位肛瘘采用的挂线法［8］；以闭合为目的包括缝扎术(高野正博解剖学根治术)、器械闭合如The over-the-scope-clip system(OTSC)［9］、PPH 等；达到覆盖作用的包括直肠黏膜瓣/肛门皮瓣推移术［10-11］。按瘘管的处理方式分为切开术、瘘管剔除术、可视辅助系统下肛瘘治疗术(VAAFT)［12］、生物材料封堵(干细胞移植术、纤维蛋白胶封闭、生物补片填塞术、肛瘘栓 Plug)［13-16］、激光闭合术［17］等。微创理念指导下的生物材料封堵、括约肌间瘘管结扎术(LIFT)受到广泛认可［18-19］，但其复发率较传统手术方式高，远期疗效有待进一步观察［20-21］。目前多联合术式不断涌现，如：LIFT-Plug［22］、VAAFT-Plug、VAAFT-直肠黏膜瓣推移术等。对于低位肛瘘，切开术疗效好，在合理评估下发生失禁的概率相对较低［23-24］。但仍存在肛门失禁风险［25］及患者术后疼痛较剧，修复后瘢痕增生，肛门变形等不足。

隧道式拖线术是将徐春甫《古今医统大全》所言挂线疗法与药线脱管法相结合，融入现代“微创外科”“快速康复”理念，在临床实践中不断提炼、升华、规范所形成的治疗肛瘘、肛周脓肿的独有的括约肌保留手术方式［2，26］。分段拖线是在隧道式拖线的基础上提出的，创立者陆金根教授认为当拖线部位管道大于5 cm时，即需将管道截断，采用分段拖线法［2］。分段拖线疗法体现了中医的“整体观”和“因人制宜”。以“肛门功能”作为评估整体，将切开术与隧道式对口拖线引流术相结合，内口及主管处理方面采用肛瘘切开术，支管与潜腔采用分段拖线疗法，避免了残留上皮细胞未清除、支管处理不当导致的复发［27］。本研究结果表明，分段拖线法保留了更多的皮肤、肌肉等组织，能减少术后出血，愈合后6个月治疗组肛门功能损伤更小，更好地保护了肛门功能，避免术后肛门失禁、肛门瘢痕挛缩变形等发生。临床上瘘管较长、残腔较大时存在脱腐慢、坐压困难导致的二次清创、延缓愈合等问题，需“因人制宜”即“因瘘制宜”。本研究据管道长度以2.5 cm左右分段切开引流，电刀切除或烧灼管壁。其优势在于将管壁从中间断开，术中电灼可更好地破坏管壁组织，减少术后脱腐时间。缩短拖线距离，使得拖线与管壁组织贴合更为紧密，增大拖线摩擦力，有利于术后脱腐且减轻患者术后换药过程中拖拉丝线的痛苦。多切口使得引流更为通畅。特别在肛瘘瘘道较长、支管较多、马蹄形肛瘘或继发感染肛周脓肿脓腔较大时，分段拖线以点成线，以线及面，立体化引流，利于术后冲洗、引流及术后个性化、分批拆除拖线及坐压，提高疗效。

本研究结果表明，顾氏外科特色分段拖线疗法具有较好的临床疗效，与切开法相比，该疗法具有治愈时间短，术后疼痛轻、渗出少，能更好保护肛门功能等优势。且住院天数、住院费用少，操作要点易于掌握，适于基层医院应用。

［1］李春雨，李玉博.肛瘘手术方式的选择及技巧［J］.中国临床医生，2015，43(4)：20-22.

［2］陆金根，何春梅，姚一博.隧道式拖线术式治疗肛瘘的操作要点及临证体会［J］.上海中医药大学学报，2007，21(2)：5-8.

［3］梁宏涛，陆金根.陆金根运用拖线法治疗复杂性肛瘘经验［J］.陕西中医，2015，36(9)：1222-1223.

［4］李桂兰.综合护理模式对肛瘘术后患者疼痛及尿潴留的影响［J］.西部中医药，2016，29(8)：150-152.

［5］董青军，易进，王琛，等.拖线联合置管术治疗马蹄形伴直肠周围深部间隙肛周脓肿34例临床研究［J］.江苏中医药，2015，47(7)：46-47.

［6］李新，董丹.重复测量资料的广义估计方程分析及SPSS实现［J］.数理医药学杂志，2012，25(5)：549-551.

［7］Deeba S，Aziz O，Sains SP，et al.Fistula-in-ano：advances in treatment［J］.Am J Surg，2008，196(1)：95-99.

［8］马英.分段开窗旷置对口引流切开挂线联合中药治疗复杂性肛瘘 148 例［J］.西部中医药，2013，26(6)：78-80.

［9］Dubois A，Carrier G，Pereira B，et al.Therapeutic management of complex anal fistulas by installing a nitinol closure clip：study protocol of a multicentric randomised controlled trial-FISCLOSE［J］.BMJ Open，2015，5(12)：9884.

［10］Balciscueta Z，Uribe N，Minguez M，et al.The changes in resting anal pressure after performing full thickness rectal advancement flaps［J］.Am J Surg，2017，214(3)：428-431.

［11］张亚锋，杜文武，陈伟.内口黏膜瓣推移修补瘘道部分剥除治疗高位肛瘘的疗效评价［J］.西部医学，2017，29(10)：1450-1453.

［12］Mendes CRS，Sapucaia RA，Lima MA，et al.VAAFT-Videoassisted anal fistula treatment：a new approach for anal fistula［J］.Journal of Coloproctology，2014，34(1)：62-64.

［13］Fisher OM，Raptis DA，Vetter D，et al.An outcome and cost analysis of anal fistula plug insertion vs endorectal advancement flap for complex anal fistulae［J］.Colorectal Dis，2015，17(7)：619-626.

［14］Kockerling F，Alam NN，Narang SK，et al.Treatment of fstula-in-ano with fistula plug-a review under special consideration of the technique［J］.Front Surg，2015，2(7)：55.

［15］李英茹.观察脱细胞异体真皮基质填塞治疗合并高位盲端复杂肛瘘的临床效果［J］.中国妇幼健康研究，2017，28(增刊)：41-42.

［16］Fabiani B，Menconi C，Martellucci J，et al.Permacol collagen paste injection for the treatment of complex anal fistula：1-year follow-up［J］.Tech Coloproctol，2017，21(3)：211-215.

［17］Wilhelm A，Fiebig A，Krawczak M.Five years of experience with the FiLaCTMlaser for fistula-in-ano management：long-term follow-up from a single institution［J］.Tech Coloproctol，2017，21(4)：269-276.

［18］Xu Y，Tang W.Ligation of intersphincteric fistula tract is suitable for recurrent anal fistulas from follow-Up of 16 Months［J］.Biomed ResInt，2017：3152424.

［19］田颖，张忠涛，安少雄，等.括约肌间瘘管结扎术在单纯肛瘘治疗中的临床疗效观察［J］.中华胃肠外科杂志，2015，18(12)：1211-1214.

［20］Limura E，Giordano P.Modern management of anal fistula［J］.World J Gastroenterol，2015，21(1)：12-20.

［21］Blumetti J，Abcarian A，Quinteros F，et al.Evolution of treatment of fistula in ano［J］.World J Surg，2012，36(5)：1162-1167.

［22］司徒光伟，吕警军，屈兵，等.应用LIFT-Plug手术治疗肛瘘26 例临床分析［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15(12)：1304-1305.

［23］Xu YS，Liang SY，Tang WZ.Meta-analysis of randomized clinical trials comparing fistulectomy versus fistulotomy for low anal fistula［J］.Springer Plus，2016，5(1)：1722.

［24］Abramowitz L，Soudan D，Souffran M，et al.The outcome of fistulotomy for anal fistula at 1 year：a prospective multicentre French study［J］.Colorectal Dis，2016，18(3)：279-285.

［25］Gottgens KW，Janssen PT，Heemskerk J，et al.Long-term outcome of low perianal fistulas treated by fistulotomy：a multicenter study［J］.Int J Colorectal Dis，2015，30(2)：213-219.

［26］董青军，梁宏涛，姚一博，等.国内拖线术治疗肛瘘的临床疗效性及安全性的系统评价［J］.世界中医药，2015，10(4)：594-597.

［27］房鸿斌，段玉娟，高献斌，等.肛瘘手术失败的原因及预防措施［J］.河北医药，2015，37(9)：1384-1385.