妈富隆联合曼月乐治疗子宫腺肌病的临床对比研究*

李英 丁静 赵成梅

(达州市中西医结合医院妇产科, 四川 达州 635000)

子宫腺肌病系子宫内膜腺体及间质病理性侵入子宫肌层并在其中弥漫性生长的一种良性疾病，是一种雌激素依赖性疾病，典型症状为进行性加重性痛经、月经量增多、经期延长、子宫体均匀增大，该病虽属良性病变，但其具有增殖、浸润、转移、扩散等恶性疾病的特点，严重影响女性身心健康[1]。目前，临床除根治性子宫或子宫内膜切除手术外，尚无完全有效的治疗方法，多数患者仍寄希望于保守治疗，既往研究表明，口服妈富隆治疗子宫内膜异位效果显著[2]，子宫内置入曼月乐节育环可有效治疗功能失调性子宫出血[3]，近年陆续有报道妈富隆联合宫内放置曼月乐节育环治疗子宫腺肌病效果更佳[4-5]，但亦有学者认为二者联合治疗子宫腺肌病有增加副反应和血栓的风险[6]。笔者对口服妈富隆与妈富隆联合宫内置入曼月乐治疗子宫腺肌病的临床疗效进行随机对照研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选本院妇科2014年7月～2015年12月期间收治的84例子宫腺肌病患者为研究对象。患者年龄31～44岁，平均(36.2±4.0)岁，入组后根据电脑随机数字分为联合组和妈富隆组，每组各42例。病例纳入标准：①年龄<45岁。②妇科检查子宫质硬、均匀增大，血清CA125>35U/ml。③痛经进行性加重。④无生育要求。⑤拒绝手术治疗。⑥血尿常规及肝肾功能正常。⑦宫腔最大径<11cm。⑧治疗方案知情同意并签订随访协议书者。排除标准：①合并子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢或乳腺肿瘤及急慢性盆腔炎者。②宫内放置节育器禁忌症者。③月经周期不正常者。④治疗前口服妈富隆药物或对妈富隆有禁忌症者。诊断标准：依据《中华妇产科学》[7]子宫腺肌症诊断标准。本研究经院医学伦理委员会批准。两组患者年龄构成、痛经评分、月经量评分、子宫体积大小、血清CA125水平等临床基线资料无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床基线特征比较Table 1 Comparison on basic characteristics of the two groups

1.2 治疗方案 妈富隆组：于月经第5天开始口服妈富隆片(炔雌醇30μg+去氧孕烯0.15mg，南京欧加农制药有限公司，注册证号H20080423)，每日1片，连服21日后停药，下一月经周期第5日开始继续服药，连续用药6个月。联合组：患者于首次口服妈富隆后1～日内宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(商品名曼月乐，含左炔诺孕酮52mg，5年内药物平均溶解速率为20μg/24h，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20090144)，按操作常规放置曼月乐环，距宫颈口3cm处剪断尾丝，定期随访节育器位置，查看有无脱落或下移。

1.3 观察与评价指标 比较两组患者治疗1、3、6个月时痛经评分、月经量评分、子宫体积、血清CA125水平的变化，记录两组患者不良反应发生情况。痛经评分采用痛经语言模拟评分法(VRS)[8]，无疼痛记为0分，有疼痛并影响工作效率记1分，痛经需要卧床并丧失部分工作效率记为2分，痛经严重需卧床休息1天以上、工作能力丧失记为3分。月经量评分采用PBAC评分法[9]，根据卫生巾血染面积及使用卫生巾数量来计算，面积<1/3记为1分，面积1/3～3/5记为5分，面积>3/5记为10分。PBCA总分=卫生巾总个数×相应的分数，每月评分>100分为月经量超过80ml，诊断为月经过多[10]。血清CA125水平检测：置环前及置环后1、3、6月抽取静脉血通过ELISA法检测血清CA125水平。子宫体积评估：盆腔彩超检查记录子宫三维径线，子宫体积(cm3)=0.523×前后径×横径×长径[11]。

2 结果

2.1 两组患者治疗后痛经评分、月经量评分、CA125、子宫体积比较 两组患者治疗后痛经评分、月经量评、CA125水平、子宫体积均逐步下降，联合组治疗后1、3、6个月痛经评分均显著低于妈富隆组(P<0.05)，3、6个月痛经评分、CA125水平显著低于妈富隆组(P<0.05)。两组治疗后1、3、6个月子宫体积差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 不良反应比较 两组患者均未出现血栓形成、肝功能损害情况，不良反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

Table2Comparisonofdysmenorrheascore,menstrualquantityscore,CA125anduterinevolumeafterdifferenttreatmenttime

指标n治疗后时间(月)136痛经评分 联合组421.54±0.490.97±0.310.62±0.23 妈富隆组421.78±0.541.20±0.370.83±0.29 t2.1332.2973.677 p0.0360.024<0.001月经量评分 联合组4292.69±14.3878.60±11.4567.50±10.53 妈富隆组42101.02±17.6390.55±15.6782.83±14.09 t2.3733.9905.648 p0.020<0.001<0.001CA125(U/ml) 联合组42101.69±31.2585.88±24.5271.45±19.51 妈富隆组42115.68±34.62102.21±29.4490.88±23.33 t1.9442.7624.140 p0.0550.007<0.001子宫体积(cm3) 联合组42258.54±35.23235.17±30.35231.75±33.59 妈富隆组42244.14±33.16223.52±32.98220.57±31.79 t1.9291.6851.567 p0.0570.0960.121

3 讨论

子宫腺肌病患者异位子宫内膜侵入肌层，子宫体会逐渐增大，临床表现为经期延长、经量增多，同时伴进行性痛经加重，可导致患者贫血甚至不孕，严重影响患者生活质量。子宫全切是目前最有效的治疗手段，但患者会因此失去生育功能；保守型手术，如子宫内膜切除术和腺肌病病灶挖除术虽可明显改善患者月经量增多及痛经症状，但很难彻底清除病灶，术后易复发；保守治疗药物如避孕药、米非司酮、促性腺激素释放激素、达那唑等，都不同程度的影响机体激素水平，副作用较多[12]。

妈富隆是临床常用的避孕药，为低剂量雌激素与孕激素的复合制剂，每片含去氧孕烯0.15mg和炔雌醇30ug，兼具促内膜生长及内膜萎缩两种作用。患者服用妈富隆期间体内雌激素长期处于低水平状态，促使子宫内膜腺体提早分泌和过早萎缩，因此可使子宫内膜变薄，腺体数目减少，同时刻减少内源性前列腺素的产生，从而发挥缩小宫体、缓解痛经作用[13]。曼月乐即炔诺孕酮宫内缓释系统是将宫内节育器与口服避孕药巧妙结合在一起的“T”形避孕工具，最早用于避孕，临床发现其对子宫腺肌病患者痛经及月经量的改善效果较明显，且不影响卵巢功能[14]。曼月乐在宫腔内可缓慢而持久的释放左炔诺孕酮，使宫腔内局部孕激素水平远高于血液循环，具有对抗雌激素的作用，拮抗子宫内膜增生，促使内膜萎缩，从而减少月经量[15]。另外，左炔诺孕酮还能抑制前列腺素II(PGI2)和血栓素A2(TXA2)的生成，缓解痛经症状[16]。有学者采用曼月乐治疗子宫腺肌病，发现患者痛经、月经量较治疗前明显减轻或减少[17]，子宫增大和贫血显著改善[18]。

表3 两组患者治疗后不良反应比较[n(×10-2)]Table3 Comparison on adverse reactions after treatment of the two groups

本研究对比了口服妈富隆联合宫内放置曼月乐较单纯口服妈富隆治疗子宫腺肌病的疗效，结果显示两组治疗后月经量均逐步减少、痛经评分逐步下降，说明二者均能有效缓解临床症状，疗效肯定。联合组治疗1、3、6月时曼痛经评分显著低于妈富隆组，治疗后3、6月时患者月经量评分均显著低于妈富隆组，则说明联合组在缓解子宫腺肌病较妈富隆具备比较优势。两组治疗后1、3、6月子宫体积均较治疗前缩小，但治疗后子宫体差异无统计学意义，说明在抑制子宫内膜生长方面二者效果相近。笔者比较了二组治疗后血清CA125水平的变化，CA125是一种高分子糖蛋白，在子宫肌瘤、子宫内膜异位症及卵巢肿瘤患者上皮组织中呈高表达状态[19]。两组患者治疗后 CA125水平均逐步下降，而联合组治疗后3、6月CA125水平均显著低于妈富隆组，从分子生物学层面进一步佐证妈富隆联合曼月乐子宫内置入治疗子宫腺肌病的疗效要优于单纯口服妈富隆。两组治疗后共性不良反应为不规则阴道流血、乳房胀痛、下腹部疼痛等，均比较轻微，无需特殊处理。特异性不良反应方面，联合组1例出现脱环、妈富隆组4例出现胃肠道不适，两组均无闭经病例，也未观察到文献报导的偏头痛、视乳头水肿、动静脉栓塞、血压波动等不良反应[20-21]，说明宫内置入曼月乐并未显著增加不良反应，提示两种方法临床应用均较安全。

4 结论

妈富隆联合曼月乐宫内置入及单纯口服妈富隆均是治疗子宫腺肌病的有效方法，但联合治疗较单纯口服妈富隆更能有效缓解痛经、月经过多症状，降低血清CA125水平。本研究属单中心小样本研究，尚未监测到文献提及的动静脉栓塞、视乳头水肿等不良反应，对安全性的比较仍需通过大样本的系统评价进一步确认。

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