腹腔镜经腹腔与后腹腔途径治疗肾盂输尿管连接部梗阻的比较*

翟振兴 尚攀峰 张 骕 岳中瑾 王家吉 王志平 杨 立 侯子珍 吴恭瑾 包军胜 杨宁强 张旭东

(兰州大学第二医院泌尿外科，兰州 730030)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是泌尿外科较为常见的先天性疾病，病因复杂，治疗方式多样，以往开放手术作为UPJO治疗的金标准。随着医疗设备的改进和医学技术的进步，腹腔镜肾盂成形术近年来得到广泛开展，在美容效果、术后恢复方面均优于开放手术[1]。腹腔镜肾盂成形术有经腹腔与后腹腔2种途径，均可达到较高的成功率[2，3]。本文回顾性比较我科2011年6月～2015年5月经腹腔(腹腔组，n=42)或后腹腔途径(后腹腔组，n=56)腹腔镜肾盂成形术治疗98例UPJO的临床资料，旨在探讨2种不同入路腔镜术式的有效性与安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究98例，女34例，男64例。年龄10～69岁，中位年龄27岁。根据患者要求或术者经验选择经腹腔或后腹腔途径肾盂成形术。腹腔组腰痛(表现为腰部困胀，以大量饮水后为著，查体肾区有轻度叩击痛)21例，尿频、尿急、尿痛6例(无明显阳性体征)，体检发现15例；后腹腔组腰痛27例，尿频、尿急、尿痛9例(无明显阳性体征)，体检发现20例。2组患者年龄、性别、BMI、肾积水程度差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：非手术治疗后肾功能受损逐渐加重或B超显示肾积水逐渐加重，或合并腰痛、高血压、继发性结石形成、反复尿路感染。排除标准：既往有腹部手术史，合并严重心脑血管疾病，凝血功能障碍，严重的活动性感染，严重的呼吸系统基础疾病。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

气管插管全身麻醉，健侧卧位。

1.2.1 腹腔组 腰部抬高，45°倾斜。气腹针穿刺注气，气腹压至12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。脐部穿刺置入10 mm trocar，腹腔镜直视下分别于锁骨中线肋缘下、脐与髂前上棘中点处置入5、12 mm trocar，沿结肠旁沟切开侧后腹膜，推开结肠。

1.2.2 后腹腔组 于髂嵴上方2 cm、腋中线做切口，食指推开腹膜外脂肪，自制人工气囊充分扩大后腹腔，置入10 mm trocar，直视下分别于腋前线肋缘及腋后线肋缘下置入5、12 mm trocar。

1.2.3 腹腔镜肾盂成形术 打开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾下极，充分游离扩张的肾盂及输尿管，UPJ处离断，剪去梗阻部位及部分扩张的肾盂，沿输尿管近端外侧正常管腔处纵行剪开1.5～2.0 cm，5-0可吸收线连续缝合输尿管和肾盂，同时通过操作孔留置F6输尿管支架管，最后于较低位操作孔放置引流管。对于术中发现的交叉迷走血管，我们标记输尿管方向后，离断输尿管，于血管前方行肾盂输尿管吻合术。

1.2.4 术后处理 术后24 h引流量<10 ml时拔除引流管。术后4周左右膀胱镜下拔除输尿管支架管。术后3个月复查泌尿系B超、肾图、静脉肾盂造影，评估恢复情况。

1.3 观察指标

术中出血量[按1 g血等于1 ml换算，出血量(ml)=术后纱布重量-术前纱布重量+吸引器瓶中总量-冲洗量]、缝合时间(从肾盂缝合开始至结束)、手术时间(从切开皮肤开始至缝合完皮肤)、中转开放手术率、术后进食时间、术后住院时间、术后并发症。手术成功标准：肾脏核素扫描提示肾功能稳定或改善，排泄时间缩短，肾积水的改善以及现有症状的缓解[4]。

1.4 统计学处理

2 结果

3例中转开放手术：腹腔组1例因既往行肠管破裂修补术，分离困难中转开腹；后腹腔组2例为双J管无法顺利放置，转为开放手术后发现输尿管骨盆段狭窄。20例发现交叉迷走血管。腹腔组手术时间、缝合时间明显短于后腹腔组，但术后进食时间明显长于后腹腔组；2组出血量、术后住院时间无明显差异(表2)。术后并发症3例：腹腔组1例皮下气肿，后腹腔组2例切口感染，经过对症处理后均痊愈。腹腔组42例平均随访24个月(10～50个月)，1例肾盂输尿管吻合口处出现狭窄，行钬激光切开后缓解，其余41例达到手术成功标准；后腹腔组56例平均随访26个月(12～48个月)，2例输尿管镜下见吻合口出现狭窄环，行输尿管扩张术后缓解，其余54例达到手术成功标准。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

随着腹腔镜手术在泌尿外科领域的广泛应用，逐渐代替开放手术成为更多泌尿外科疾病外科治疗的标准术式[5]。腹腔镜肾盂成形术始于1993年，1995年应用于儿童，可以达到与开放手术相同的效果，同时术后疼痛明显减轻，创伤小，术后美观，住院时间明显缩短等优点[6]。腹腔镜肾盂成形术包括经腹腔途径与后腹腔途径，取决于临床医生的偏好与经验。经后腹腔途径具有以下优势：对腹腔内脏器损伤小，肠管粘连几率低，无尿液引起的腹膜炎，可以直接到达肾盂输尿管连接部。经腹腔途径空间较大，易于器械操作及腔内缝合，具有易识别的解剖学标志，更适合于具有早期腹腔镜经验的临床医生，但易损伤肠管，术后出现胃肠道不适的机率较高。

本研究结果显示与后腹腔组比较，腹腔组缝合时间更快，手术时间更短，我们分析原因如下：一方面，后腹腔组手术空间小，操作与缝合难度较大[7]，经腹腔途经相对空间大，trocar穿刺点的选择比较灵活，手术器械与患者身体水平面的夹角小于后腹腔途经，在腹腔镜下进行缝合打结更符合人体工程学；另一方面，后腹腔解剖结构复杂，后腹腔途径需要较为丰富的腹腔镜经验及对后腹腔熟悉的解剖结构。2组术后住院时间、并发症差异无统计学意义(P>0.05)，与Wu等[8]meta分析结果相一致。后腹腔组术后进食时间明显早于经腹腔镜组(P=0.000)，缘于后者术中需进入腹腔进行操作，且术中及术后部分尿液进入腹腔，以及分离过程中引起结肠反射。

另外，如何留置输尿管支架管也是目前讨论的一个焦点，膀胱镜下逆行插管可以明确输尿管有无狭窄，但存在以下不足：首先，需要改变患者的体位，其次，引起扩张的肾盂塌陷导致典型外观丢失，且支架管的近端影响腔内缝合。因此，顺行留置支架管更易于被接受[9]。多种方法可判断支架管远端是否到达膀胱内[10，11]。我们通过操作孔留置输尿管支架管，而不通过术前预留置，方便手术操作，缩短手术时间。

2种腹腔镜途径治疗UPJO各自具有不同的特点，选择不同术式的临床医生有不同的喜好，但一种安全、有效、学习曲线短、围手术期并发症少、术后恢复好的手术方式应该被广大临床医师所接受并推广[12]。本研究最小患者10岁，因其独特的特点，在一些方面与成年人不具有可比性，但因纳入儿童患者较少(<18岁13例，13.2%)，故未进一步进行分层分析，因此，所得出的结论可能具有一定的偏差。

本研究术者为不同的手术操作者，尽管均为副主任医师以上高年资医师，但存在手术方式的选择偏倚和临床经验方面的差异，为本文的不足之处。但仅有少数研究提出2种手术方式是由相同经验的临床医生来完成[13，14]。因此，对2种手术方式均有丰富经验的同一术者具有十分重要的意义。此外，本研究未涉及术后患者的生活质量及经济学分析，为本文的不足之处，这也是后续研究的关注点。

本研究显示腹腔镜下肾盂成形术经腹腔途径缝合时间更快，手术时间更短，2种途径治疗UPJO均具有较高的成功率以及较少的并发症，选择何种途径取决于临床医生的喜好与经验。因此，需要更高质量、更缜密的随机对照研究来比较2种途径的优越性，为临床医生提供更好的建议。

参考文献

1 Rivas JG, Gregorio SA, Sanchez LC, et al. Evolution in the treatment of the ureteropelvic junction obstruction syndrome. Laparoscopic versus open pyeloplasty. Cent Eur J Urol, 2015,68(3):384-388.

2 Davenport K, Minervini A, Timoney AG, et al. Our experience with retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for pelvi-ureteric junction obstruction. Eur Urol,2005,48(6):973-977.

3 刘 磊,马潞林,侯小飞,等.后腹腔镜肾盂成形术技术改进.中国微创外科杂志,2016,16(10):903-906.

4 Qadri SJ, Khan M. Retroperitoneal versus transperitoneal laparoscopic pyeloplasty: our experience. Urol Int,2010,85(3):309-313.

5 田晓军,刘 茁,马潞林,等.3D 高清腹腔镜系统在泌尿外科手术中的应用.中国微创外科杂志,2016,16(11):990-993.

6 Turra F, Escolino M, Farina A, et al. Pyeloplasty techniques using minimally invasive surgery (MIS) in pediatric patients. Transl Pediatr,2016,5(4):251-255.

7 Singh V, Sinha RJ, Gupta DK, et al. Prospective randomized comparison between transperitoneal laparoscopic pyeloplasty and retroperitoneoscopic pyeloplasty for primary ureteropelvic junction obstruction. JSLS,2014,18(3):1-7.

8 Wu Y, Dong Q, Han P, et al. Meta-analysis of transperitoneal versus retroperitoneal approaches of laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(7): 658-662.

9 Schwentner C, Pelzer A, Neururer R, et al. Robotic Anderson-Hynes pyeloplasty: 5-year experience of one centre. BJU Int,2007,100(4):880-885.

10 Andreoni C, Paiva C, Sabino L, et al. Laparoscopic cholangiogram-guide device applied for intracorporeal antegrade ureteric stenting during laparoscopic pyeloplasty. BJU Int,2005,96(7):1139-1141.

11 Wu Z, Yu J, Qi F, et al. Novel method for double-J stenting in retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty. Urology, 2011,77(2):354-356.

12 Zhu H, Shen C, Li X, et al. Laparoscopic pyeloplasty: a comparison between the transperitoneal and retroperitoneal approach during the learning curve. Urol Int,2013,90(2):130-135.

13 Shoma AM, El Nahas AR, Bazeed MA. Laparoscopic pyeloplasty: a prospective randomized comparison between the transperitoneal approach and retroperitoneoscopy. J Urol,2007,178(5):2020-2024.

14 Abuanz S, Game X, Roche JB, et al. Laparoscopic pyeloplasty: comparison between retroperitoneoscopic and transperitoneal approach. Urology,2010,76(4):877-881.