诊疗护理低分子肝素钙皮下注射最佳按压时间评价

李逸飞 吴依玮 虞正红 王轶青 郑文燕

低分子肝素目前在全球范围内被广泛应用于抗凝治疗[1]。与普通肝素相比，其生物利用度高、半衰期长、血小板减少等并发症发生率低，是临床上防治血栓形成的有效方案[2]。由于操作不当，低分子肝素局部注射部位容易并发出血、瘀斑、硬结等不良反应。其中皮下出血的发生与局部按压时间密切相关[3]，但目前国内尚未形成统一的按压时间标准[4]。本研究对49例胸外科术后需皮下注射低分子肝素钙的患者进行护理干预，以探讨低分子肝素钙皮下注射的最佳按压时间。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1～4月胸外科术后需皮下注射低分子肝素钙患者，统一采用河北常山生化药业股份有限公司生产的万脉舒4 100 IU/支(国药准字H20063910)。纳入标准：①术前血小板计数、凝血酶原时间在正常范围内；②腹部皮肤完好，无硬结、瘢痕及破损，皮肤颜色正常；③术前未使用华法林、阿司匹林等抗凝药物；④自愿参与本研究。排除标准：①意识不清，无法配合本研究；②既往注射过低分子肝素；③BMI指数<18.5kg/m2。本次研究共选取49例患者，注射147次，于入院时根据随机数字表法将其分为3组：不按压组17例，注射51次；按压3 min组16例，注射48次；按压5 min组16例，注射48次。3组患者性别、年龄，术前血小板计数、凝血酶原时间比较，差异无统计学意义(表1)。

表1 3组基线资料比较

1.2 方法

实验前对护理人员进行统一培训，使操作方法、步骤达到一致，尽可能将影响因素降至最低。具体注射标准如下。①注射部位：嘱患者取仰卧屈膝位，在脐与腹壁外侧缘连线的外1/3处上下5 cm范围注射，每次注射部位间隔>2 cm。②注射方法：注射前不排气，消毒局部皮肤后，一手捏起皮肤，一手持注射器于皮肤褶皱最高处垂直进针，深度以针头全部刺入皮肤为宜，注射前不抽回血，推注时间在10 s左右，停留10 s后再拔针。③注射后注意事项：拔针后嘱患者用食指及中指指腹将无菌干棉签按压于注射部位，按压力度以皮肤下陷1 cm为宜，注射后禁热敷、按摩。注射后，分别对3组患者不按压、按压3 min、按压5 min。

1.3 评价标准

因低分子肝素注射后发生皮下出血的高峰在注射后48 h[5]，故本研究选择由专人在注射后48 h观察皮下出血情况并记录结果。轻度出血，淤血直径0.5～1.0 cm；中度出血，淤血直径1.0～2.0 cm；重度出血，淤血直径> 2.0 cm[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

3组皮下出血发生率比较，差异无统计学意义(表2)。

表2 3组皮下出血发生率比较 [次(%)]

注：3组比较，χ2=0.891，P=0.641

3 讨论

皮下注射低分子肝素引起皮下出血的不良反应与注射部位、进针角度、推注时间和拔针后是否按压有关[7-11]。目前前三者的研究结果较统一，而拔针后是否需要按压一直存在争议[12]。吴红缨[13]将80例急诊患者按照随机数字表法分为研究组和对照组；研究组注射完成后迅速拔针，并用棉签按压10～15 min，对照组注射后拔针不按压注射部位。证实不按压可以降低低分子肝素皮下注射所引起的并发症发生率。结果与朱红芳等[14]结论一致。但前者未提及皮下注射后皮下出血等不良反应的具体定义及观察的具体时间，后者未提及具体分组方法。朱佩兰等[3]将50例冠状动脉支架置入术后的患者分为5组，每组按压时间分别为3、4、5、6、7 min，得出拔针后局部按压至少5 min的结论。同样未提及具体分组方法。国内也有其他学者得出相似结论[15-16]。但在研究对象的纳入及皮下出血的定义上有所差异。有文献[17]指出长时间的压迫(≥10 min)使得护理人员的执行率下降，若指导家属或患者自行按压在力度上难以掌握，适得其反。因此在整合以上观点的同时结合本研究在纳入标准时排除使用阿司匹林、华法林等使用抗凝药的患者，故在拔针后设为不按压、按压3 min、按压5 min 3组。结果证实3组之间皮下出血发生率无统计学差异，即注射拔针后无需按压。并在注射完成后，避免热敷、按摩局部注射部位以免毛细血管破裂引发皮下出血。

综上所述，对于胸外科术后需皮下注射低分子肝素钙(商品名：万脉舒4 100 IU/支)的患者，使用提捏腹壁皮肤于褶皱处垂直进针，缓慢推注药液，拔针后不按压局部注射部位并避免热敷、按摩局部注射部位是可行的。由于本研究为小样本研究，尚需进一步大样本随机对照研究确认。

参考文献

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[3] 朱佩兰,廖旭怡,王海双,等.腹壁注射低分子肝素钠按压时间的临床研究[J].护士进修杂志,2011,26(9):838-840.

[4] 吴海燕.低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究[J].现代中西医结合杂志,2011,20(14):1792-1793.

[6] 马芙蓉,贺春.皮下注射低分子肝素腹壁淤血情况的观察[J].介入放射学杂志,2004,13(2): 227.

[7] 朱敏,史作霞,张文彦,等.三联抗凝治疗患者低分子肝素脐周皮下注射部位的研究[J].护理学杂志,2011,26(23):39-40.

[8] 王淑霞.皮下注射低分子肝素钙两种不同进针方法的比较[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(22):2830-2832.

[9] 狄红月,王志伟.低分子肝素不同皮下注射方式不良反应的Meta分析[J].天津护理,2010,18(5):249-252.

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[11] 张菊霞,韩琳,温玉洁,等.皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响[J].中华护理杂志,2014,49(2):233-235.

[12] 李艳玲,赵滨.低分子肝素皮下注射方法研究现状[J].中华护理杂志,2014,49(7):858-862.

[13] 吴红缨.急诊科抗凝剂皮下注射护理规范及其效果评价[J].实用临床医药杂志， 2016,20(4):59-61.

[14] 朱红芳,汤磊雯,贺晓莉,等.抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践[J].中华护理杂志,2015,50(1):33-37.

[15] 赵滨,李艳玲,王立芹,等.低分子肝素皮下注射时间和按压时间对不良反应的影响研究[J].中国全科医学,2016,19(9):1037-1041.

[16] 李淑珍,岳焕菊,陈爱兰.皮下注射低分子肝素后按压时间对皮下出血的影响[J].齐鲁护理杂志,2012,18(7):86-87.

[17] 王蓓.皮下注射低分子肝素后局部压迫时间与皮下出血的关系[J].护理研究,2009,23(8):726-727.