儿科护士疼痛管理知识培训课程设计及实施效果评价

张 琴 花 芸

国外研究已意识到儿科疼痛管理的重要性，但患儿依旧遭受着不必要的疼痛[1]。国内研究亦显示，足月儿和早产儿在住院期间经历的致痛性操作无任何止痛措施[2]。儿童往往因为不能准确表达疼痛，而被忽视或得不到充分治疗，使之成为最易遭受疼痛伤害的群体之一[3]。本文通过影响儿科护士疼痛管理行为的倾向因素及促成因素，设计培训课程并进行检测，以探讨儿科护士疼痛知识培训的实施效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

实验设计为配对t检验，通过Gpower 3.1.3软件，设定检验效能(power值)为0.8，效应量(effect size)为0.6，检验水准α为0.05，计算出样本含量N=35。考虑到样本流失，按20%的流失率计算，共计样本量84例。采用方便抽样的方法，选取符合纳入标准并愿意接受培训的某三级甲等儿童专科医院的170例儿科临床护理人员为研究对象。纳入标准：①注册护士；②直接从事儿科临床护理工作；③自愿参加本研究。排除标准：①非直接从事临床护理工作；②进修护士、实习护生；③调查期间不在所属医院的注册护士(如外出进修、休假者)；④未能全程参与培训者。本研究获得医院伦理委员会审核批准后进行调查研究。

1.2 方法

1.2.1 培训项目设计

设计疼痛知识培训项目，培训计划为每周2次，共4周，总计16个学时。根据文献回顾和问卷调査结果，参考赵继军主编的《疼痛护理学》(2010)[4]和WHO儿科疼痛用药指南(2012)[5]，以提高儿科护士实践能力为目标设置疼痛培训项目课程。课程包括以下4个部分。①儿科疼痛知识概述：疼痛的定义、分类、疼痛对儿童的不良影响、儿科疼痛管理的阻碍因素及误区、现状及发展、儿科护士在疼痛管理中的角色。②疼痛评估：儿科疼痛评估的意义、原则、模式、评估和再评估频度、儿童疼痛的特点、不同年龄阶段儿童疼痛评估工具的选择与使用。③镇痛措施：药物和非药物镇痛知识，药物“三阶梯”镇痛治疗、小儿应用阿片类药物的原则及给药途径、阿片类药物不良反应的观察和规范记录等；非药物镇痛措施包括放松训练、意念引导、母乳喂养、抚触、非营养性吸吮、实施“便利蜷曲”法体位、袋鼠式护理、音乐疗法等；非药物镇痛具体实施方法由2名疼痛管理实践者进行讲解并操作示范。④镇静反应程度(level of sedation, LOS)评分标准及处理：LOS评估概念及评估频次、方法、异常情况处理，由小儿麻醉科主任负责讲解。以上4个部分由2名儿科护理管理者及护理硕士研究生结合临床实践对典型案例进行收集、筛选，以主题讨论会的方式开展小组案例讨论分析，并邀请与主题相关的授课老师参与，进行面对面互动、交流、指导，以提高儿科护士对疼痛知识的综合应用能力。

1.2.2 研究过程

分三个阶段进行。第一阶段：2016年9～10月，使用“儿科护士疼痛知识与态度调查问卷(pediatric nurses′ knowledge and attitudes survey regarding pain, PNKAS)”[6-7]进行问卷调查。该量表内容效度指数为0.97，Cronbach′s α 为0.87[8]。该问卷共41个条目，每答对1题得1分，答错1题得0分，总分41分。分数越高，说明儿科护士的疼痛管理知识水平越高[8]。调查前，对符合纳入标准的儿科护士介绍调查目的和意义，签署知情同意书后发放问卷，并统一填写问卷的方法，保持一致性。问卷填写时间约30 min，填写完毕当场回收，检查问卷的完整性和有效性，剔除无效问卷，问卷采用数字编码形式，回收后整理数据并录入进行分析。第二阶段：2016年11～12月，根据第一阶段得到的数据分析当前儿科护士对于疼痛知识的学习需求，参考需求修订培训方案，严格按照计划对第一阶段纳入对象进行培训。第三阶段：2017年1月再次对全程参加培训的儿科护士进行问卷调查，与第一阶段培训前所得数据进行比较分析。培训前共发放问卷170份，回收有效问卷154份，有效回收率为90.6%。参与第一阶段问卷调查的儿科护士被邀请参加第二阶段的疼痛知识培训，全程参加培训的人数为130例。培训结束后，第二阶段共发放问卷130份，回收并剔除填写不完整问卷，有效问卷为110份，有效回收率为84.6%。

1.3 评价方法

采用PNKAS调查培训前后儿科护士疼痛管理知识和态度得分、对阿片类药物成瘾性认识情况及对患儿过度报告疼痛程度比例认知情况。PNKAS调查问卷中，条目37评价儿科护士对阿片类药物成瘾性的认知，儿科护士判断阿片类药物成瘾性发生率<1% 为正确认知。条目36评价儿科护士认为患儿过度报告疼痛程度，儿科护士判断患儿过度报告疼痛比例为0～10%为正确认知[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 培训前后儿科护士疼痛管理知识和态度得分比较

培训前，154例研究对象问卷平均得分(15.0±2.8)分，其中最高分23分，平均答对率为36.3%。培训前调查问卷各维度平均答对率见表1。培训后，110例研究对象的问卷平均得分(19.9±3.3)分，其中最高分34分，最低分5分，平均答对率为48.5%。培训后儿科护士疼痛管理知识总分及一般知识、疼痛评估、药物镇痛、镇痛措施以及案例分析条目得分均高于培训前，见表2。

表1 培训前后儿科护士疼痛管理知识各维度平均答对率情况 (%)

表2 培训前后儿科护士疼痛知识得分比较±s,分)

2.2 培训前后儿科护士对阿片类药物成瘾性及患儿过分报告疼痛程度比例认知情况的比较

培训后，儿科护士对阿片类药物成瘾性及患儿过分报告疼痛程度比例认知情况均明显好于培训前。见表3。

表3 培训前后儿科护士对阿片类药物成瘾性及对患儿过度报告疼痛程度认知情况比较 (例)

3 讨论

3.1 儿科护士疼痛管理知识整体认知不足

楼建华等[9]应用PNKAS问卷对上海市3所三级甲等儿科专科医院的609名护士进行调查，问卷条目平均答对率为39.7%；余立平等[10]研究的平均答对率为37.63%；王英杰等[5]对北京地区3家三级甲等综合医院的113名儿科护士进行调查，平均答对率为32.6%；本研究培训前儿科护士平均答对率为36.3%。从总体来看研究结果相似，均提示儿科护士的疼痛知识水平和态度情况不容乐观。Ekim 等[11]对土耳其的224名儿科护士进行调查，其平均答对率为38.2%，与本研究结果相似。而Manworren等[8，12-13]调查结果显示其平均答对率为62%～74%，均远高于本研究。提示我国儿科护士总体缺乏疼痛管理知识，与国外一些发达国家的调查结果相比有较大的差距。

3.2 培训对儿科护士疼痛知识和态度的影响

3.2.1 培训对儿科护士的疼痛知识和态度得分总体影响的分析

本研究采用PNKAS问卷评价培训前后儿科护士疼痛知识和态度的改变，文献回顾发现针对儿科护士疼痛知识培训的文献仅有3篇，其中应用该问卷作为研究工具仅2篇。国内对于儿科护士疼痛知识培训效果的评价除本课题组成员外尚未见报道。本结果显示，培训前研究对象(n=154)的PNKAS问卷平均得分为(15.0±2.8)分，培训后研究对象(n=110)的PNKAS问卷平均得分(19.9±3.3)分，培训前后儿科护士疼痛管理知识总分的差异具有统计学意义(t=4.571,P<0.001)。调查结果说明本次研究16个学时的疼痛管理知识培训项目可有效提高儿科护士的疼痛知识水平，纠正其对疼痛管理存在的错误态度。这一研究结果与国外学者Johnston等[14]的研究结果相似，均提示培训后参与者疼痛知识水平显著提高。

3.2.2 培训对儿科护士痛知识和态度各维度得分影响的分析

培训前，调查对象的PNKAS问卷各维度答对率从高到低依次为疼痛一般知识(58.0%)；疼痛评估(42.0%)；镇痛措施(39.6%)；药物镇痛(24.9%)；案例分析(12.8%)。培训后，各维度答对率从高到低为疼痛一般知识(58.2%)；疼痛评估(57.7%)；药物镇痛(43.6%)；镇痛措施(41.1%)；案例分析(38.7%)。培训后儿科护士的PNKAS问卷各维度疼痛知识答对率均有提高，进一步说明对儿科护士进行疼痛知识的培训是改善其疼痛知识和态度的有效措施。

3.2.3 培训前后儿科护士对阿片类药物成瘾性及对患儿过度报告疼痛程度比例认知情况的比较

培训后儿科护士对阿片类药物成瘾性认知情况及对患儿过度报告疼痛程度比例认知情况均好于培训前，表明疼痛知识培训能够有效纠正儿科护士的疼痛评估知识及药物镇痛方面存在的误区，促进其疼痛知识水平提高和有偏差性疼痛态度的改变。

3.3 研究限制及建议

本研究显示儿科护士既往缺乏疼痛知识的教育及培训，是否参加过疼痛知识培训项目是儿科护士疼痛知识水平的影响因素，儿科护士缺乏疼痛管理相关的知识，且疼痛管理处置态度存在偏差，设计并实施的疼痛知识培训项目可以有效提高儿科护士疼痛知识水平，同时改变其疼痛管理过程中存在的错误观念。

本研究同时存在一定的局限性，有待以后的研究予以完善，如仅以培训前后儿科护士的疼痛知识和态度得分的差异作为评价培训效果的指标,尚未对培训后儿科护士的实际临床疼痛管理行为进行后续考察；采用便利取样的方法，研究对象来自某儿童专科医院，研究结果仅代表某地区儿科护士的疼痛知识水平和疼痛管理处置态度；因培训项目设计及实施时间仅为16个学时,若能建立规范、系统的培训体系，对儿科护士的疼痛知识、态度和行为的影响可能更为显著。

参考文献

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