持续有创颅内压监测在重型颅脑损伤术后的临床意义

金胜昔　郐国虎　周游

【摘要】 目的：探讨持续有创颅内压（ICP）监测在重型颅脑损伤术后的临床意义。方法：对2013年10月-2017年4月在武汉科技大学附属天佑医院神经外科住院的180例行有创颅内压监测的重型颅脑损伤患者，从其颅内压变化和根据监测指导治疗及预后方面进行回顾性分析。结果：进行有创持续颅内压监测的180例患者中，110例颅内压正常或轻度升高者减少脱水剂量，其中35例正常颅内压者中，34例预后良好，重残1例；75例轻度颅高压者中，预后良好65例，重残7例，植物状态2例，死亡1例。70例颅内压中重度升高者加大脱水剂量，52例中度颅高压者中，预后良好32例，重残7例，植物状态5例，死亡8例；18例重度颅高压者中，预后良好0例，植物状态1例，死亡17例。结论：持续有创颅内压监测在重型颅脑损伤中不仅可以指导治疗，而且可以判断预后，具有较好的临床价值。

【关键词】 重型颅脑损伤； 颅内压监测； 预后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.007 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）08-0016-03

Significance of Invasive Continuous Intracranial Pressure Monitoring in the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury in the Postoperative/JIN Shengxi，KUAI Guohu，ZHOU You，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（8）：16-18

【Abstract】 Objective：To investigate the value of invasive continuous intracranial pressure（ICP） monitoring in the treatment of severe traumatic brain injury in the postoperative.Method：Clinical data of 180 patients with intracranial pressure monitoring were retrospectively reviewed from the intracranial pressure change，treatment and prognosis were retrospectively analyzed.Result：With the continuous intracranial pressure monitoring in 180 patients，110 patients with normal or slightly elevated intracranial pressure were given reduced dosage of dehydrant，Among them 35 cases of normal intracranial pressure，34 patients with good prognosis，heavy damage in 1 case，while 70 patients who had moderate to severe intracranial pressure were given increased dosage of dehydrant，52 cases of moderate cranial pressure，good prognosis 32 cases，7 cases of heavy residues，vegetative state in 5 cases，8 cases of death，18 cases of severe cranial pressure，0 case with good prognosis，vegetative state in 1 case， 17 cases of death.Conclusion：Continuous invasive intracranial pressure monitoring in severe head injury can not only guide the treatment and but also judge prognosis，has good clinical value.

【Key words】 Severe traumatic brain injury； Intracranial pressure monitoring； Prognosis

First-authors address：Tianyou Hospital，Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430064，China

顱脑损伤作为神经外科常见病，因其常造成颅内出血或严重脑挫裂伤等，可迅速致脑血肿，脑水肿而导致颅内压（intracranial pressure，ICP）升高，继而引起严重后果或致死，且有逐年增加的趋势，其死残率约20%左右[1]。因此，合理有效的治疗对于该疾病的预后有着至为关键的意义，而核心环节就是进行ICP的监测[2]。动态ICP的监测目前已越来越受到重视，及时了解ICP的变化，可以在脑组织发生不可逆损伤前给予一定干预，从而改善预后[3]。本研究通过对2013年10月-2017年

4月就诊于笔者所在科行持续有创ICP监测的180例重型颅脑损伤术后患者的治疗进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本方法为单中心回顾性研究，搜集2013年10月-2017年4月在武汉科技大学附属天佑医院神经外科住院的180例行有创ICP监测的重型颅脑损伤患者为研究对象。病例入选标准：所有患者入院时均符合以下标准：格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）在3～8分，且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压）[1]。且均行手术治疗及置入有创颅内压监测。排除标准：双侧瞳孔散大并固定；复合伤；家属拒绝手术；伤后12 h以上入院。180例患者中，男140例，女40例，

年龄10～68岁，平均（32.52±7.52）岁；其中GCS 3～5分68例，

6～8分112例；损伤类型：硬膜下血肿101例，其中73例合并脑挫裂伤和/或蛛网膜下腔出血；硬膜外血肿55例，合并脑挫裂伤和/或蛛网膜下腔出血32例；单纯脑挫裂伤20例；弥漫性脑肿胀4例。

1.2 方法

1.2.1 ICP监测方法 因脑室进行颅内压监测能最为准确反映颅内压[4]，故所有患者均在手术后于脑室置入强生公司生产的codman颅内压探头，并外连接codman颅内压监护仪。所有穿刺位置均为侧脑室前角，其操作方法按规范进行[5]。监测时间7～14 d，平均（10.52±3.47）d。

1.2.2 ICP判定依据 颅内压5～15 mm Hg为正常；16～20 mm Hg为轻度颅内压；21～40 mm Hg为中度颅高压；>40 mm Hg为重度颅高压[4]。

1.2.3 治疗方法 所有患者术后均予以呼吸支持，吸氧，留置导尿及胃管，常规床头抬高30°，补液，营养支持，必要时行呼吸机辅助通气，降溫，酌情使用镇静剂及镇痛剂等处理；180例患者中，行单纯颅内血肿清除25例，行颅内血肿清除+去骨瓣减压155例，术中侧脑室前角常规置入颅内压探头。术后ICP≤20 mm Hg者不使用甘露醇；21～30 mm Hg者使用甘露醇，每8小时1次；30～40 mm Hg使用甘露醇，每6小时1次；若ICP经对症处理（抬高床头、镇痛镇静、脱水等）后仍大于25 mm Hg者，常规复查头CT了解有无再出血、脑肿胀、急性脑积水等表现，同时积极采用外科手术干预。对于ICP正常者，7 d拔出颅内压探头。

1.2.4 疗效评价 参照文献[6]国际上通用的GOS评分伤后6个月进行预后评价，分为良好、中残、重残、植物状态、死亡。

2 结果

进行有创持续颅内压监测的180例患者中，110例颅内压正常或轻度升高者减少脱水剂量，其中35例正常颅内压者中，34例预后良好，重残1例；75例轻度颅高压者中，预后良好65例，重残7例，植物状态2例，死亡1例。70例颅内压中重度升高者加大脱水剂量，但有32例（中重度颅高压者各16例）经加大脱水治疗后效果欠佳，经CT证实存在颅内出血及脑肿胀明显，从而再次行手术干预，52例中度颅高压者中，预后良好32例，重残7例，植物状态5例，死亡8例；重度颅高压者中，预后良好0例，植物状态1例，死亡17例，见表1。在ICP监测过程中，142例在3～5 d达高峰值；28例6～8 d达高峰值，10例在8 d后达高峰值。

3 讨论

重型颅脑创伤患者由于颅内血肿、广泛脑挫裂伤、颅骨骨折等原因，从而破坏了正常颅内压产生的机制及呼吸功能障碍导致机体缺氧，从而导致颅内压升高。如果颅高压不能及时发现和处理，可导致脑灌注压降低，脑血流量减少，加重脑缺血缺氧造成昏迷和脑功能障碍，严重者可发生脑疝而危及伤病员生命[4]。颅脑损伤的预后除了取决于颅脑损伤的严重程度、年龄等客观因素外，手术时机的掌握与预后密切相关[1]，而ICP监测其优势在于可以在生命体征及GCS评分未发生变化之前就能提前反映出已存在的颅内高压[4]，本研究70例颅内压中重度升高者加大脱水剂量后仍有但有32例效果欠佳，经CT证实存在颅内出血及脑肿胀明显，从而再次行手术干预，中度颅高压者取得良好效果，而重度颅高压者预后欠佳，其中中度颅高压者预后良好百分比为61.53%，但重度颅高压者预后良好率为0，而目前越来越多研究也证实，当ICP>40 mm Hg时，死亡率接近100%[7]。与本研究比较基本相符（94.44%），而ICP正常或轻度升高者预后良好（分别为97.14%、86.67%），随着ICP的增加，预后良好百分比呈下降趋势。可见ICP监测可以更好为手术时机提供依据及判断患者预后。

ICP监测在颅脑损伤中的救治中有着积极的作用，目前在我国已形成相关专家共识[4]。本研究也证实ICP监测在指导治疗及判断预后方面的优势，而且相关研究表明进行ICP监测可以使患者死亡率由50%下降到28%～36%[8]。但Aiolfi等[9]在对13 188例重型颅脑损伤患者其中的1 591例（11.5%）行ICP监测表明，患者年龄大于65岁及入院前血压偏低均为影响患者预后的重要因素，同时ICP监测并不能降低患者死亡率（OR=1.12；95% CI，0.983，1.275；P=0.088），反倒会增加总体的并发症（OR =2.089；95% CI，1.85，2.358；P<0.001），主要包括感染性并发症（OR=2.282；95% CI，2.015，2.584；P<0.001）和神经系统功能受损症状（OR=1.889；95% CI，1.575，2.264；P<0.001）。一项涉及25 229例重型颅脑损伤的荟萃分析表明，ICP监测并不能降低患者总体死亡率，但是患者2周及6个月的死亡率在ICP监测组有所降低[10]。Yuan等[11]在对行ICP监测的重型颅脑损伤患者研究表明，对于GCS 3～5分患者行ICP监测可以显著降低6个月的死亡率（OR=0.57；95% CI，0.36，0.90，但是对于那些入院GCS为9～12分，但24 h后GCS降低为3～8分患者而言，6个月的死亡率超过了60%（OR=0.55；95% CI，0.32，0.94）。Khalili[12]认为患者的预后主要与患者年龄、入院时GCS评分、颅内血肿、ICP变化等因素有关，但是ICP监测可以更好地用于指导临床治疗。虽然ICP监测也存在一定的局限性，但是其在判断预后，指导治疗方面具有积极的意义。

综上所述，通过相关研究而涉及影响患者预后的因素主要包括：年龄、GCS评分、中脑周围池受压程度、颅内压、入院前血压偏低等因素。因本研究终点即为伤后6个月进行GOS评估，与文献[13-14]基本一致，故通过ICP监测可以更好发现病情变化而及时做出相应对策，因本研究病例相对较少，远期疗效有待进一步证实。但从指导治疗方面而言，具有较好的临床价值。

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（收稿日期：2017-09-18）