不同术式白内障超声乳化和人工晶体植入术联合对术后干眼症泪膜破裂时间、泪液分泌量及症状评分的影响

秦庆　杨建芳　唐云华

【摘要】 目的：观察在人工晶体植入术基础上联合不同白内障超声乳化术式对患者术后干眼的泪膜破裂、泪液分泌量等影响。方法：选取2016年5月-2017年5月在笔者所在医院行白内障超声乳化、人工晶体植入术联合治疗的76例白内障患者，按术式不同分两组，每组38例，两组均行人工晶体植入术，对照组白内障超声乳化作透明角膜切口术式，观察组白内障超声乳化作巩膜隧道切口术式，比较组间泪膜破裂时间、泪液分泌量及症状评分。结果：观察组术后1周、1个月及3个月泪膜破裂时间（6.87±5.25）s、（7.88±1.35）s及（9.77±5.12）s，比對照组长（P<0.05）；观察组术后1周、1个月及3个月的泪液分泌量（11.87±4.74）mm/5 min、（11.45±6.35）mm/5 min及（12.38±5.66）mm/5 min，均比对照组多（P<0.05）；观察组术后1周、1个月及3个月干眼症状评分均对照组低（P<0.05）。结论：白内障患者在人工晶体植入术基础作巩膜隧道切口行白内障超声乳化治疗，显著减小术后干眼症发生率。

【关键词】 透明角膜切口； 巩膜隧道切； 白内障超声乳化； 干眼症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.006 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）08-0013-03

Effects of Different Surgical Cataract Phacoemulsification and Intraocular Lens Implantation on the Tear Film Rupture Time，Tear Secretion and Symptom Score of Postoperative Dry Eye/QIN Qing，YANG Jianfang，TANG Yunhua.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（8）：13-15

【Abstract】 Objective：To observe the effects of intraocular lens implantation combined with phacoemulsification of different types of cataract on the tear film rupture and tear secretion of patients after dry eye surgery.Method：Seventy-six patients with cataract who underwent cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation in our hospital from May 2016 to May 2017 were selected and divided into two groups according to different surgical methods.There were 38 cases in each group.IOL implantation was performed in the control group.The phacoemulsification of the cataract was performed as a transparent corneal incision in the control group.The phacoemulsification of the cataract in the observation group was performed as a scleral tunnel incision and the tear film rupture time，tear secretion，and symptom score were compared between the groups.Result：The tear film rupture time was （6.87±5.25）s，（7.88±1.35）s and （9.77±5.12）s in the observation group at 1 week，1 month and 3 months after surgery，which were longer than those of the control group（P<0.05）.The tear secretion of the observation group at 1 week，1 month and 3 months after operation （11.87±4.74）mm/5 min，（11.45±6.35）mm/5 min，and （12.38±5.66）mm/5 min，both more than the control group（P<0.05），the observation group 1 week，1 month and 3 months dry eye symptoms scores were lower in the control group（P<0.05）.Conclusion：Cataract patients undergoing phacoemulsification with scleral tunnel incision on the basis of intraocular lens implantation significantly reduce the incidence of postoperative dry eye.

【Key words】 Transparent corneal incision； Scleral tunnel incision； Cataract phacoemulsification； Dry eye syndrome

First-authors address：Ziyang City Yanjiang District Chinese Medicine Hospital，Ziyang 641300，China

白内障发病与遗传、老化、营养缺失、免疫与代谢异常、中毒、外伤等因素有关，致使晶状体异常代谢，继而导致晶状体蛋白质性质改变而出现混浊。目前，临床治疗白内障的有效术式为白内障超声乳化摘除、人工晶状体植入术联合，经术后复查发现患者远视力显著恢复，但存在干眼不适症状，其泪膜、角膜上皮均出现病理变化，继而诱发干眼症，影响手术疗效[1-2]。干眼症指的是泪液的质量、动力学均出现异常而使得眼表受损、泪膜稳定性下降，继而引发眼不适症状[3]。因此，白内障术后干眼症这一问题引起了临床眼科医生的关注，如何预防白内障术后干眼症，是临床积极探讨的问题。本研究以2016年5月-2017年5月收治的76例白内障患者为研究对象，旨在探究在人工晶体植入术基础上联合不同术式的白内障超声乳化对术后干眼症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月-2017年5月在笔者所在医院行联合手术治疗的76例（76眼）白内障患者，纳入标准：均经检查确诊是白内障，术前均无干眼症，角膜、眼压及眼底均正常，无内眼术史，符合手术指征，自愿签订知情同意书。排除标准：瞳孔、角膜、玻璃体等疾病患者，合并内科疾病患者，合并青光眼、眼底病、角膜炎、葡萄膜炎、高度近视等眼科疾病患者，自身免疫病患者等患者。按术式不同分量组，观察组38例（38眼），男女比例21∶16，年龄52～83岁，平均（60.25±10.26）岁，病程2～4年，平均（3.02±0.24）年；对照组38例（38眼），男女比例18∶20，年龄50～84岁，平均（61.14±9.58）岁，病程1～3年，平均（2.53±0.31）年；两组间一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

两组术前3 d均眼滴0.3%左氧氟沙星眼液，3～4次/d，术前1 h均眼滴复方托毗卡胺眼液扩瞳，麻醉眼球表层后，在眼表3点方向角膜缘1 mm出作切口。对照组麻醉眼表后，透明角膜切口作于11点位置，观察组麻醉眼表后亦于11点位置开放结膜囊，约3.2 mm切口作于巩膜隧道处。两组前房均使用粘弹剂，再行环形连续撕囊、水分层、水分离，双手法超声乳化晶状体核，残余晶状体皮质予以注吸，再予注推器将房型人工折叠晶状体放入，予以灌注，剩余粘弹剂利用系统注吸。两组切口不必特殊缝合，可自愈。两组术后局部眼滴典必殊眼液，6次/d，连滴7 d后减量，术后20 d结束用药。

1.3 观察及评定标准

两组均于术前、术后1周、1个月、3个月随访以下各项检查：（1）泪膜破裂时间，正常：15～35 s，泪膜不稳定：<10 s；（2）泪液分泌量，正常：滤纸湿润15～30 mm/5 min，泪液分泌少：<10 mm/5 min；（3）干眼症评分，症状为异物感、干涩感、烧灼感，0分：无症状，1分：偶发症状，2分：轻微症状且间断性，3分：症状明显且持续[4-6]。

1.4 统计学处理

数据统计采用SPSS 21.0软件，计量资料以（x±s）表示，组间采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异存在统计意义。

2 结果

2.1 泪膜破裂时间

两组术后1周、1个月及泪膜破裂时间均比术前短（P<0.05），观察组术后1周、1个月、3个月泪膜破裂时间比对照组长（P<0.05），见表1。

2.2 泪液分泌量

两组术后1周、1个月、3个月的泪液分泌量均比术前少（P<0.05），观察组术后1周、1个月、3个月的泪液分泌量均比对照组多（P<0.05），见表2。

2.3 干眼症状评分

两组术后1周、1个月的干眼症状评分均比术前高（P<0.05），观察组术后1周、1个月、3个月的干眼症状评分均对照组低（P<0.05），见表3。

3 讨论

白内障是由多因素干扰致使晶状体发生混浊而引起，随病情进展，患者视力会受到损害而下降。手术是白内障治疗的主要手段，临床通常采取超声乳化、人工晶体植入两种术式联合进行治疗，这是因为联合术式具切口小、恢复快、散光轻等优势。但是，白内障患者经手术治疗后，其泪膜功能被减弱，极易引发术后干眼症。泪膜的组成成分包括水液层、黏液层、脂质层，在眼表处形成一道光滑界面，用于湿润、保护结膜上皮及角膜，泪膜中的脂质、黏液、蛋白质均具维护泪膜稳定性及保护角结膜上皮组织的功能，当其被破裂，即可发生干眼症[7]。

针对术后干眼的发病原因，可总结为如下几点：（1）眼表麻醉用药易导致角膜上皮发生点状剥脱，降低泪膜稳定性；（2）手术操作易伤及正常眼表结构，继而减弱泪膜稳定性；（3）手术易致机体产生炎症反应，继而损害角膜上皮的微绒毛，对泪膜稳定附着产生干扰；（4）术后应用糖皮质激素类滴眼液，会分解泪膜中的蛋白质、脂肪，阻碍其合成、代谢的作用，继而干扰黏液层、脂质的生成，故而缩短泪膜破裂时间；（5）白内障超声乳化行透明角膜切口术式，易伤及较多神经，使得角膜知觉感减弱，抑制瞬目，促进泪膜蒸发，并影响眼表中黏液蛋白的分布性，导致眼表未能良好附着脂质层、水液层，使得泪膜被阻止重建；（6）透明角膜切口可以改变眼表的形态，并且破坏角膜上皮的微皺襞、微绒毛，降低黏蛋白的附着性，扩大泪膜外表张力，加快泪膜的破裂。

在本次研究中，结果显示：观察组术后1周、1个月、3个月泪膜破裂时间比对照组长；观察组术后1周、1个月、3个月的泪液分泌量均比对照组多；且观察组术后1周、1个月、3个月的干眼症状评分均对照组优；这与孟克青等[8]研究结果相似，上述结果均指明巩膜隧道切口白内障超声乳化手术能降低白内障患者术后发生干眼率。泪膜破裂病因分析为泪膜于每次瞬目使均会重建，而部分泪液于瞬目时会随蒸发而消失，亦有泪液会渗透于穹隆部；此时泪膜慢慢薄化，泪膜内黏蛋白、脂质二者间距缩小，当脂质层即将靠近黏蛋白层时，眼表即开始干燥，所以，泪膜破裂时间能够评估泪膜功能[9]。现从解剖学分析透明角膜切口白内障超声乳化增加术后干眼发生的原因：连接角膜上皮处的神经末端易被透明角膜切口所切断，破坏神经反射的完整性，引发术后干眼；而巩膜隧道切口损害神经反射较轻，故术后干眼症状轻微[10]。采用透明角膜切口易阻碍乙酰胆碱、胆碱酯酶在周围神经纤维中的运行，减退角膜的局部知觉感，所以泪膜破裂用时被缩短[11]。角膜存在极多感觉神经，穿透三叉神经内部的眼支睫状神经，则可触碰到角膜，而眼球位于角膜缘后，并发出细支，与角膜、结膜神经发生吻合，角膜缘神经丛则在不同深度的巩膜处形成，神经纤维可再穿透角膜缘，触碰角膜，并在角膜上皮生成神经丛，神经以Bowman膜为输送带，为角膜上皮神经末梢补充营养[12-13]。眼睑轻微刺激角膜可致泪液分泌轻微减少，当角膜的知觉感变弱，泪液分泌量亦随之减少。透明角膜切口亦能够切除少量角膜神经纤维，损害神经反射，故降低中央角膜的知觉性，角膜知觉的减弱可抑制瞬目动作，而重建泪膜的基础是瞬目，可使泪液中水液、黏蛋白、脂质均匀分散在角膜层，同时，知觉减退后，泪腺负反馈则减小，泪液分泌受阻[14-15]。巩膜隧道切口虽然会伤及神经纤维，但因切口位置靠后，损伤小，故术后干眼反应轻。

因此，为降低白内障超声乳化术后发生干眼的概率，临床因加强干眼发病原因分析及预防，在术前积极做好干眼筛查工作，针对轻度、中度的干眼患者，予以其围术期干眼治疗，以消除干眼，控制术后干眼症，而对于重度干眼症患者、合并全身疾病患者，应于术前说明手术后会加重干眼的症状，以消除患者担忧，并在术前积极予以药物治疗，待干眼症状改善后，再进行手术治疗。同时，临床医师应积极改进白内障超声乳化手术操作，提高手术熟练度，控制手术时间，术中操作轻柔，以免机械性伤害眼表，特别是角结膜上皮，加强角结膜上皮术中保护，有利于预防术后干眼；围术期尽可能予以患者无防腐剂且不易伤及眼表上皮的滴眼液。

总结上文，相比于透明角膜切口，白内障超声乳化作巩膜隧道切口，再联合人工晶体植入术治疗白内障可有效延长泪膜破裂时间，减轻干眼症反应，且增加泪液分泌，效果显著，值得推广。

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（收稿日期：2017-09-30）