简易客观结构化临床考核在围术期临床综合能力评估中的应用

王 婷 张 辉 左庆庆 张倩倩

航天中心医院外一科，北京 100049

围术期包括三个阶段，即手术前、手术中、手术后期，每一个阶段都有各自不同的护理内容，围术期护理直接影响手术预后，故围术期护理极为重要[1]。本研究尝试在临床护士的围术期护理的临床综合能力评估中引入客观结构化临床考核（objective structured clinical examination,OSCE），是一种知识、技能、态度并重的临床能力考核评估的考核框架[2]。在我国，由原北京医科大学第一医院护校李秀琦等[3]首次将OSCE用于护理毕业生的考核，随后该考核模式在护理毕业生临床护理综合能力考评方面得到了有效应用[4-6]，但是在外科围术期护理临床综合能力评价中的应用报道少见。航天中心医院于2016年11月至2017年1月期间，将OSCE考核模式进行简化，并将其应用于临床护士，对57名来自外科的护士进行了外科围术期护理临床综合能力评估，并对考核结果进行了分析，取得了满意的效果，为临床护士围术期护理综合能力的提升以及OSCE考核的临床具体应用提供了参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院外科病房共计57名外科护理人员为考核对象，全部为女性，年龄22～37岁，学历：本科15人，大专41人，中专1人；职称：护士32人，护师24人，主管护师1人；工作年限0.6～16年，平均4.8年。

1.2 考核方法

1.2.1 编写病例

邀请本院经验丰富的总护士长及外科科室护士长共编写3个病例，分别是下肢深静脉血栓病例、下肢静脉曲张病例、下肢动脉硬化性闭塞症病例各一份，每个病例的信息量适当、难易度适中，考核项目相同，分别为生活自理能力评估、压疮风险评估、跌倒风险评估、术前留置导尿、出院宣教。

1.2.2 标准化患者的选择及培训

标准化患者(standardized patient, SP）挑选沟通能力及心理素质较好的临床实习学生扮演，要求SP身着病号服，培训内容涉及护理病例的培训，与患者沟通脚本语言的培训、患者的心理及社会状态的模仿技巧培训等[7]。1.2.3 考核标准的制定

考评内容有术前评估表单、护理操作考核表单、出院健康宣教考核表单，根据考评内容将每个条目的评分划分为三个等级，如：“完全正确、部分正确、不正确”；每一站的评分标准中特别设计了人文关怀条目，如：“使用尊称，态度和蔼，注重保护患者隐私，避免使用患者听不懂的专业术语，不打断对方的话”[8]。

1.2.4 具体方法

设为3个考站，分别为术前评估、技能操作、健康教育，其中术前评估的考核项目包括问诊、评估、宣教；技能操作考核术前留置导尿；详见表1。

1.3 具体考站实施方案

每个考站尽可能真实的模拟病房情况，考站设置情况见表1。

表1 外科护士围术期护理OSCE考核考站设置

1.3.1 第一考站

术前问诊、评估、宣教站。根据题签的任务要求，病史采集，口述说出至少两个护理诊断，并采用评估表对患者依次进行压疮风险评估、坠床风险评估及生活自理能力（ADL）评分，在护理记录单上记录得分并勾选出相应的护理措施。要求根据题签提示，与SP进行沟通，做出风险评估，提出相应的护理措施，并在护理记录单上给予记录，考查护士的护理评估、分析决策及沟通交流能力。

1.3.2 第二考站

留置导尿技能操作站。考生接到任务签及医生医嘱，进行留置导尿操作，考生与SP进行沟通评估患者，要求与SP进行沟通并根据医嘱要求进行技能操作，考查护士的护理评估、分析决策、技术操作及沟通交流能力。

1.3.3 第三考站

出院宣教站。通过与SP沟通交流，了解患者的出院所需，并进行有针对性的出院宣教，如饮食、运动、用药、随访等方面。要求：宣教时机准确、语言通俗易懂、内容实用、考查学生的临床健康宣教能力。

1.4 问卷调查

查阅文献[9-12]，结合实际情况，自行设计调查问卷，对参加考核的护士第三站后进行此次考核设置及考核满意度的匿名调查，共发放问卷57份，回收57份，回收率为100%，有效率100%。

1.5 评价方法

分为考核成绩和满意度评价两个部分，前者包括试卷成绩、操作成绩，总分为100分，其中试卷成绩占50%，操作成绩占50%，满意度得分汇总后计算构成比，用以评价考试形式和考试内容的合理性。

考试现场设置醒目标识，每10分钟吹哨提醒，考生进行轮换，直至所有考生依次通过考站，每个考站分别由一名考核教师及一名SP依照考核标准现场给予评分，考试结束后，由考核教师对OSCE考核进行成绩汇总分析，三站考核成绩的平均分为最终得分。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析处理，计量资料以（±s）表示，考生成绩分析采用难度指数、区分度指数，采用Cronbach'a评价考核的信度。

2 结果

2.1 外科护士围术期护理OSCE各站考核成绩分析

结果显示，此次考核成绩比较理想，考核的难度较低、区分度较低，内部一致性良好。见表2。

表2 外科护士围术期护理OSCE各站考核成绩分析

2.2 考生对考核的评价

结果显示，从形式、内容、意义方面，考生均对此次考核认可度较高。考核形式方面，70.18%的考生认为参加该考核的疲劳度适中，96.49%的考生认为OSCE考核的总时长合理度适中，91.23%的考生认为OSCE考核的难易程度适中；考核内容方面，82.46%的考生认为OSCE病例符合临床实际，且85.96%的考生认为SP能够真实的模拟临床患者的真实性；考核意义方面，66.67%的考生认为OSCE考核能够评价护士的综合能力；63.16%的考生认为OSCE考核能够促进临床护士职业能力的形成。见表3。

表3 外科护士围术期护理OSCE考核满意度统计

3 讨论

3.1 OSCE考核模式进行外科围术期考核的必要性

OSCE是兼顾知识、技能和态度的综合评价方法[1]。结合2016年新入职护士培训大纲（试行）[13]基础培训考核大纲的要求，同时根据临床实际存在问题，OSCE是目前比较全面的评价体系，其考核标准比较统一，对于参与考核人员的临床技能的评价具有广泛连续性，所采用的测试手段与临床实际情景结合的非常密切。

3.2 OSCE能够体现并培养护士的临床综合能力

本考核采用多个考站从入院、评估、健康宣教、术前宣教到术前准备，术后康复出院，出院评估和健康指导，一个连续完整的护理过程，是锻炼临床护士思维的良好载体。

3.2.1 平均成绩正常，考核整体难度不高

对于新入职护士，考核的主要目的是督促其掌握临床操作技能，“考核服务临床”是考核的真正目的[14]。本院外科新入职护士此次考核平均成绩为（90.74±4.68）分，与历年考核平均成绩无差异，此次考核总体难度系数不高，能够达到新入职护士考核的真正目的。考试整体区分度偏低。

3.2.2 考试信度较高

一般来说，克伦巴赫a系数＞0.6时，可以认为该方法的整体一致性是满意的[15]。从表2可以看出，外科护士围术期护理OSCE各站考核a系数均高于0.65，说明此次考试的成绩是可信的，能够较客观地衡量外科新入职护士的整体情况。

3.2.3 考试能提高考生的综合能力和临床职业能力

表3显示，66.67%的考生认为OSCE考核能评价护士的综合能力，63.16%的人员认为OSCE考核能促进临床护士职业能力的形成。与以往单项的书面考试和单项的护理操作相比，整个过程对于培养护士独立处理临床护理问题和突发事件的能力有明显的帮助作用[16]。考生主观感受良好，为OSCE模式在本院的推广提供了可行的依据。

3.3 采用OSCE进行围术期护理考核具有可行性

OSCE考核模式的应用检验了护士临床评估、分析决策、技能操作、人文关怀、健康教育等临床综合能力，最终成绩呈正态分布。考核形式方面，从表3可以看出，70.18%的考生认为参加该考核的疲劳度适中，96.49%的考生认为考核总时长的设计适中，91.23%的考生认为该考核的设计难易度适中，说明此次考核设计良好，有利于考生表现出自己的真实水平。考核内容方面，82.46%的考生认为考核内容的设计符合临床实际，且85.96%的考生认为SP能够真实的模拟临床患者，表明此次考核内容合理，SP配合到位，能够将临床真实情境模拟出来。

3.4 本研究存在的问题及解决方案

第一，SP的扮演者是临床实习学生，他们对所考核对象的临床综合能力的维度理解不够深刻，只是停留在表浅的现场沟通交流等方面[17]，另外，实习学生容易将参加考核的新入职护士定位为临床带教教师角色[18]，因此对扮演角色的诠释可能存在一定的不足，下一步的研究中应在条件许可的情况下聘请更加专业的SP并进一步加强对SP的培训。

4 小结

新入职护士考核可以为护士留用、培训及晋级等提供客观、量化的标准，因此采用科学的考核及评价方法是保障公平公正的前提[19]。OSCE能够模拟临床真实且统一化情境，有利于客观评价护士的临床综合能力[20]。本研究首次采用OSCE模式进行外科围术期培训考核取得了预期的效果。此模式更贴近于临床实际，做到教、考、用一体化，完成培训、考核与临床实际的对接，是值得推荐应用的考核方法之一。OSCE作为本院长期的护士考核模式，本次尝试还存在其不足之处，首先，怎样减少考官的主观性评价问题，未来可以参照SP对考试、考生对考试等多元评价，制定出一套客观、有效的OSCE评价体系；其次，如何进一步建立一个长期的、延续性的SP培训机制，培训出恒定、逼真的SP也是未来需要改进和思考的问题。

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