III型主动脉夹层腔内治疗术中并发症的处理1例报告

尹洪顺 陈 开 李拥军

1 川北医学院附属医院血管外科，四川 南充 637000 2 北京医院血管外科，国家老年医学中心，中国医学科学院北京协和医学院，北京 100730

III型主动脉夹层的腔内治疗是目前主流的治疗手段[1]。近端破口良好的封堵是手术成功的关键之一，对于近端锚定区不足的处理措施，目前主要包括：全腔内的原位开窗技术、预开窗技术、以及平行移植物技术和在国内刚刚上市的Costar分支支架技术。但在国内某些单位和地区，复合手术—去分支技术仍占有一定地位。本文报告了1例在导管室完成的III型主动脉夹层腔内治疗过程中，在应用去分支技术后出现的一系列并发症的处理。

1 临床资料

患者，男性，63岁，因“胸闷4个月＋，行胸部CT发现主动脉夹层1 d”入院，无胸痛、腹痛、头晕、呼吸困难等症状，高血压病史5年＋，口服硝苯地平片治疗，血压控制差，最高收缩压180 mm Hg，否认手术及输血史，否认药物及食物过敏史，否认吸烟及饮酒史。查体：胸前区无压痛，腹部无压痛及反跳痛，双下肢皮温正常，可扪及双下肢足背动脉搏动。入院行胸腹部血管CTA+重建提示：胸腹主动脉夹层动脉瘤，累及腹主动脉全程，止于左髂总动脉起始部，假腔内附壁血栓形成。

考虑到患者的夹层近端破口距离左侧锁骨下动脉较近，见图1，图2，为完全封堵近端破口拟先行左侧锁骨下动脉重建，再选用COOK支架封堵近端破口。

图1 胸部血管CTA+重建

图2 术前DSA

操作步骤如下：选取左侧锁骨上窝切口，逐层切开皮肤和颈阔肌，横断胸锁乳突肌锁骨头，显露左侧颈内静脉，在其深面解剖显露左侧颈总动脉下段。剔除部分锁骨上窝脂肪，显露膈神经和前斜角肌，横断前斜角肌，显露左侧锁骨下动脉。逐步显露甲颈干、内乳动脉、椎动脉。全身肝素化，于椎动脉近心端足够部位横断左锁骨下动脉。残端缝扎，远端锁骨下动脉和左颈动脉端侧吻合。临时关闭切口。

选取右侧腹股沟切口，显露股动脉，植入8 F血管鞘，导丝配合猪尾导管进入腹主动脉，撤出导丝，造影，证实导管位于真腔，逐步上推猪尾导管，逐步证实导管位于真腔，直至导管进入升主动脉。经左侧锁骨上切口，预制6-0 Prolene血管线荷包，直视下穿刺左颈动脉，植入8 F血管鞘，导丝配合猪尾导管，进入升主动脉。造影确认分支部位，见图3，并进行最终测量后，选取主动脉支架（36 mm×200 mm），释放大支架，封堵夹层近端破口。造影证实无名动脉、左颈动脉动脉、左锁骨下动脉显影；腹腔干、肠系膜上、右肾动脉真腔供血显影；左肾动脉经假腔供血。随后彻底止血，分别关闭颈部切口和腹股沟切口。检查足背和胫后动脉搏动良好，但左侧桡动脉不可及。

即刻调取最终造影图像检查，见图4，不除外左侧颈动脉被覆膜支架大部分覆盖。再次消毒铺巾，敞开锁骨上切口，触诊左颈动脉有微弱搏动。同样方法，植入10 F血管鞘。选取外周覆膜支架（10 mm×60 mm）定位释放，开通左侧颈动脉，左颈动脉搏动明显增强。经颈动脉造影，发现因左颈动脉烟囱支架植入后出现近端大支架I型内漏，见图5。

遂选取左侧股动脉穿刺，植入6 F血管鞘，0.035in（1 in ＝ 0.0254 m）泥鳅导丝配合椎动脉导管，选择进入假腔，并上行至I型瘘口处，选择大小不同的弹簧栓进行栓塞。再次造影，I型内漏消失，弓上分支通畅，见图6。逐个拔除鞘管，关闭切口，完成手术。

患者术后1周顺利出院，出院时无胸痛胸闷等不适症状，左侧锁骨上窝切口及右侧腹股沟切口无渗血渗液，双侧足背和胫后动脉搏动良好，左侧颈动脉及桡动脉搏动良好。

图3 左锁骨下动脉和左颈动脉端侧吻合后DSA

图4 主动脉支架释放后DSA

图5 外周覆膜支架释放后DSA

图6 弹簧圈释放后DSA

2 讨论

2.1 复合手术延长弓上锚定区

自Buth首次报道结合旁路术和腔内技术治疗累及左颈总动脉的弓部动脉瘤的复合技术以来，“杂交”技术作为一种替代治疗方式极大地扩大TEVAR的手术适应证[2]。尽管目前可以通过全腔内的方法进行弓上血管分支的重建，例如烟囱技术、开窗技术和分支支架技术等。但与传统开放手术重建主动脉弓相比，这些方法早期结果虽令人满意，但中晚期结果存在广泛争论。

因此，本例患者采取复合手术方式，为延长锚定区，重建了左侧锁骨下动脉。左侧锁骨下动脉的重建包括腋腋转流、颈锁骨下转流、和锁骨下—颈动脉转位。腋腋转流的解剖和阻断不涉及到颈动脉和椎动脉系统，术中卒中的风险最低，但桥血管最长，远期效果不如其他转流方法；颈锁骨下动脉转流的桥血管短，远期通畅率高，也最常用[3]，经同一切口可以结扎椎动脉近端锁骨下动脉，如果操作困难，也可在介入手术中栓塞近端锁骨下；锁骨下动脉至颈动脉转位则无需桥接，几乎不存在远期血管狭窄问题。操作虽有一定难度，但仍可在复合手术室内完成。此时，弓上锚定的区域即可延长至左颈动脉开口处。

2.2 最终造影确认和外周血管搏动检查及时发现问题

大支架植入后的最终血管造影确认非常重要。目前临床应用的多款支架都具有近端后释放机制，可以在支架到位释放前反复定位，甚至在释放出2节支架后仍然再次定位。即使如此，仍不能完全规避不对称性释放的问题。主动脉支架较硬朗的输送系统会延展主动脉弓，在支架释放后，主动脉弓复位，支架可能产生相对位移，有可能覆盖本不应该覆盖的重要分支。本例虽反复定位，但仍出现了左侧颈动脉的不完全覆盖。最终的造影虽显示颈动脉和转位的锁骨下动脉显影。

但在关闭伤口后，检查桡动脉时，及时发现了桡动脉搏动的减弱。这样仍然可以避免不必要的并发症的发生。因此，手术结束前的最后造影，以及穿刺动脉搏动情况的检查非常重要。包括足部动脉，以及时发现因缝合器掀起内膜阻塞股动脉血流情况的发生。

本例不得已在台上再次打开颈部切口，经左颈动脉，放置了烟囱支架，即刻改善了颈动脉供血和锁骨下动脉供血。但却出现了I型内漏，这是烟囱技术难以避免的并发症之一[4]。

2.3 I型内漏的栓塞处理

植入左颈动脉烟囱支架后，造影发现近端I型内漏。近端I型内漏的存在意味着手术的失败，需要弥补纠正。通常的处理措施是通过CUFF或者新的支架延伸锚定区域，或是进行瘘口部位的栓塞治疗[5]。在本例中，笔者选择应用弹簧栓进行栓塞治疗。

对于急性夹层，经假腔的弹簧栓栓塞仍存在一定的风险：导丝和导管需经假腔寻找近端破口并尽可能将弹簧栓放置在破口处。导管进入破口以及放置弹簧栓时，导管的支撑都依靠主动脉的外膜，存在一定的破裂风险。因此，操作时需均匀用力，仔细控制导丝头端和导管头端，切忌头端划破夹层的主动脉壁。

目前可供临床使用的弹簧栓包括游离圈和可控圈（Interlock）。可控弹簧栓在临床应用时更为安全、精确。产品设计上的联锁臂允许弹簧圈在最终释放前，可以再收回。0.035和0.018系统也非常方便临床的选择。

相对于Interlock，COOK的游离圈释放更需要技术支撑。栓塞近端瘘口时，通常选择的弹簧圈不宜过大，5～6 mm的即可，否则弹簧圈在狭小的空间内不宜盘绕成圈。但太小的弹簧圈不能很好的停留在原位，有被血流冲入假腔的可能。如果远端存在假腔供血的器官，会有潜在的危险。右前斜位和左前斜位的定位，有助于判断导管和烟囱支架间的关系，有利于成功的栓塞瘘口。

III型主动脉夹层目前的主要治疗手段是微创介入治疗。夹层近端破口的封堵仅仅是夹层治疗的第一步。为保证近期治疗效果，需要注意一系列问题，包括足够的、健康的锚定区域，术中影像和手术结束时的检查是避免不必要并发症的有效措施。

[1]林长泼，符伟国.主动脉夹层的治疗进展[J].中国普通外科杂志，2016，25（6）：790-794.

[2]陈忠，吴庆华，唐小斌，等.腋-腋动脉人工血管转流术在血管外科疾病53例中的应用[J].中华普通外科杂志，2002，17（1）：16-17.

[3]Alper Ucak, Burak Onan, Bilal Kaan Inan, et al.Hybrid Repair of an Acute Type B Dissection with Subclavian-to-Subclavian Bypass and Stent-Grafting[J].J Card Surg, 2010,25(3): 336-339.

[4]Ohrlander T,Sonesson B,Ivancev K,et al.The chimney graft:a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stentgraft sealing zones[J].J Eendovasc Ther, 2008, 15(4):427-432.

[5]景在平，梅志军.主动脉夹层腔内隔绝术后内漏的处理[J].中国普外基础与临床杂志，2006，13（6）：632-633.