双源CT血管成像对诊断下肢动脉硬化闭塞症的作用

郭英瑜 丁玉瑛 黄 巍

吉林油田总医院CT科，吉林 松原 138006

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans of lower extremity, ASO）是指下肢动脉因粥样硬化、糖尿病、吸烟等多种因素而发生下肢动脉狭窄或闭塞，导致供血区缺血造成的一系列临床表现[1]。相关文献[2-4]指出，ASO早期仅表现为间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或无明显临床症状，后期血管狭窄程度加重时会出现肢体静息痛，重者可导致肢体坏疽及硬化，预后较差。因此，对于ASO的早期诊断非常重要。随着医疗设备的快速发展，双源计算机体层摄影（dual-source computerized tomography, DSCT）逐渐应用于临床并已成为重要的影像学检查手段。本文回顾性分析本院ASO患者的临床资料，探讨炫速双源计算机体层摄影血管成像（dual-source computer tomography angiography, DSCTA）对本病的诊断价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例资料来自本院2016年2月至2017年6月就诊的52例ASO患者，所选患者均经DSA证实且病史资料完整，并于DSA检查后一周内行DSCTA检查。其中男性33例，女性19例。年龄51～86岁，平均年龄（68.1±5.7）岁。病程3个月～2.5年，平均病程（1.2±0.4）年。临床表现为患侧下肢皮温下降、深浅感觉减退和行走时肌肉痉挛、间歇性跛行等，部分患者休息后症状消失，继续行走时再次出现。重者可有持续性疼痛，下肢动脉搏动减弱或消失，重者脚趾坏死组织呈黑色或暗绿色。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：对本次研究知情，并签署知情同意书者；年满18岁者；临床资料完整者；不伴有其他重大疾病，如恶性肿瘤、严重心肺肾功能不全者；排除标准：不同意签署知情同意书者；未满18岁者；临床资料不完整者；患有恶性肿瘤或严重心肺肾功能不全者；患有精神疾患者；孕期妇女；碘剂过敏者或过敏体质者。

1.3 检查方法

检查设备采用二代炫速双源CT（SOMATOM Definition fl ash）。患者足先进，仰卧位，扫描范围自腹主动脉分叉至足背水平。扫描参数：管电压（A/B）120 kV，管电流350 mAs，螺距0.6，层厚5.0 mm，重组图像层厚0.6 mm。DSCTA采用双筒高压注射器，注入非离子型对比剂碘海醇（300 mgI/ml）85～90 ml，经肘前静脉以4.5 ml/s速度注射，随后以相同速度加注0.9%生理盐水45～60 ml。采用追踪法设置肾动脉水平动脉腔为监测区，当造影剂浓度达到120 Hu后延迟9 s自动触发扫描。原始图像经扫描电脑上传至PACS系统进行图像后处理，包括容积再现重建（volume rendering, VR）、最大密度投影（maximum density projection, MIP）和曲面重建（curve planar reformation, CPR）。

1.4 评价标准

DSCTA图像评价标准：由本科室两名高年资医师采用双盲法进行评价。以DSA作为金标准作为对照，评价左右髂总动脉至足背动脉各节段的狭窄发生位置和狭窄程度。当两位医师意见不一致时通过讨论达成统一意见，或留置结果至第二天科内会诊；下肢动脉狭窄分级参考Albrecht T等[5]的分级标准。0级：管壁光滑、管腔无狭窄；I级：管壁不光滑、管腔狭窄＜50%；Ⅱ级(管壁毛糙、形态不规则，管腔狭窄≥50%且小于75%；Ⅲ级：管壁形态失常，管腔狭窄≥76%且小于99%；Ⅳ级：管腔完全闭塞。

2 结果

2.1 DSCTA对狭窄血管的检出结果

52例患者均顺利完成检查，剔除8段因体动或血流缓慢等原因造成的不清晰图像，共获得质量满意的740段血管图像，分级结果见表1。DSCTA共有687段与DSA结果一致，见图1，总体符合率为92.8%。其中DSA显示Ⅱ级36段，DSCTA准确诊断30段，1段低估为Ⅰ级，5段高估为Ⅲ级，符合率为83.3%。DSA显示Ⅲ级82段，DSCTA准确诊断76段，2段低估为Ⅱ级，4段高估为Ⅳ级，符合率为92.7%。DSA显示Ⅳ级108段，DSCTA准确诊断103段，5段低估为Ⅲ级，符合率为95.4%。

表1 DSCTA与DSA对狭窄分级结果/段

图1 DSCTA对狭窄血管的检出结果

2.2 DSCTA管腔内粥样斑块的检出结果

本组52例患者DSCTA共检出各类斑块216个，包括非钙化性斑块142个，其中脂质斑块﹝CT值（41±19）HU﹞81个，纤维斑块﹝CT值（75±26）HU﹞61个。脂质为主斑块及纤维斑块多突向腔内，造成管腔狭窄至闭塞；钙化性斑块﹝CT值（431±87）HU﹞74个。钙化性斑块多位于管壁，呈部分或全部环绕管壁形成，多向腔外形成。

3 讨论

ASO的发病机制为动脉内膜粥样硬化斑块形成，中层管壁变硬、失去弹性并继发血栓形成，进而导致管腔狭窄甚至闭塞[6-9]。ASO的高危因素包括糖尿病、吸烟、高血压高血脂、高同型半胱氨酸血症及慢性肾功能不全等，发病率随着年龄增长而升高[10-12]。ASO的发病率男性要高于女性。祝洪福等[13]、曹登攀等[14]报道本病的男女发病比例分别为26:15、31:10。本组男性33例、女性19例，男女比例为33:19，与以往报道基本相符。ASO早期可无明显临床症状，或仅表现为跛行、远侧动脉搏动减弱等局部轻微症状。坏死期、硬化期由于血管管腔狭窄或闭塞而造成严重并发症，甚至可因坏疽而截肢，给患者健康带来严重影响。因此，本病的早期诊断、早期治疗临床意义重大。

近年来，应用于本病诊断的影像学检查越来越多。DSA一直是临床公认的“金标准”，但其缺点是属有创性检查、价格昂贵且在空间准确定位方面也不够完善[15-16]。由于具有双球管螺旋扫描的优势，DSCT较以往的常规CT在扫描时间上有了长足的进步，对下肢血管的检查时间大大缩短，已逐渐应用于临床，成为诊断ASO的重要方法。DSCTA属于无创性检查，图像较超声更为直观、成像范围也更大，其强大的后处理技术可获得清晰准确的二维及三维重组图像。其中MIP和CPR是二维图像，VR是三维图像，三者结合应用可对ASO病变范围进行直观立体成像，可准确判断血管分支受累、管腔狭窄程度及侧支循环情况。与DSA相比，MIP可以清晰直观的显示血管壁钙化斑块，VR三维空间立体感强,可通过对病变部位血管进行旋转而避免前后重叠影像的干扰。CPR可通过多角度旋转对不同层面的血管进行同层显示，且可清晰显示管壁钙化及非钙化斑块、准确测量血管管腔的狭窄程度，对走行迂曲复杂的血管显示具有一定优势。结合本组情况，在对质量满意的740段血管图像评估中，DSCTA共有687段与DSA结果一致，总体符合率达到了92.8%。考虑到临床手术指征，笔者又单独统计了Ⅱ级及以上狭窄段的DSCTA符合率。笔者发现，随着狭窄程度的加重，DSCTA的诊断符合率逐渐升高，其中Ⅱ级狭窄符合率为83.3%，Ⅲ级符合率为92.7%，Ⅳ级符合率为95.4%。评估出现偏差共17段，其中低估狭窄者8段，高估狭窄者9段，误判率为2.3%。分析原因，低估者多由于诊断医师对Ⅱ～Ⅲ级狭窄程度判断存在主观差异性造成。高估者均发生在存在大范围钙化板块的节段，特别是管腔较小如胫前、后动脉、腓动脉和足背动脉。导致高估原因是钙化产生的晕状伪影和部分容积效应干扰了诊断医师的判断，可通过仔细分析其原始薄层图像来减少钙化的不利影响。

DSCTA不仅是诊断ASO的重要方法，还可指导临床手术治疗[17-18]。以往临床手术单一依靠DSA检查术存在一定弊端，DSA对血管壁的钙化斑块的量不能做定量测定。如果管壁存在大量钙化斑块而DSA无法准确判断，易造成术前对病变情况判断不足，钙化斑块的硬度可能导致球囊扩张或支架植入手术失败。同时，DSA不能判断闭塞血管远端管腔的情况，无法准确测量闭塞节段的长度，所以术前无法明确所需支架的长度，这就增大了手术的盲目性，这都可能造成介入手术的失败。结合本组研究，52例患者DSCTA均可提供下肢动脉的血管走行全貌，准确显示重度狭窄及闭塞节段的部位、范围及闭塞以远血管的情况，并可测量管腔内斑块的性质，由此帮助外科医生确定手术方案。DSCTA共检出各类斑块216个，包括非钙化性斑块142个，钙化性斑块74个；血管外科进行了动脉血管取栓术23例。对于纤维斑块为主的病变节段，血管外科进行了血管造影下的腔内介入球囊扩张术及支架植入术25例。对于有多段多处重度狭窄或闭塞节段病变的患者，行杂交手术12例。对于CTA显示重度狭窄或闭塞节段病变累及范围广，且钙化斑块多、无法进行介入手术的患者进行人工血管旁路移植术2例。所有病例术前DSCTA均诊断证实了下肢动脉粥样斑块的成分、狭窄程度绩狭窄范围，极大降低了手术的盲目性，对外科手术具有极大的指导价值。

综上所述，DSCTA具有无创、扫描速度快、显示病变范围大且直观等优点，可对ASO的发生部位、狭窄程度及斑块成分做出准确评估，为临床医师制定诊疗方案提供可靠的影像学依据，值得临床广泛推广。

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