Stanford B型主动脉夹层腔内修复治疗的临床分析

王 军 张 华 李 鹏

乌兰察布市中心医院心脏大血管外科，内蒙古 乌兰察布 012000

主动脉夹层疾病属于心血管疾病中的一种，它具有严重的致死性。若患者出现类似疾病要及时就医治疗，以免造成更严重甚至致死情况[1]。主动脉夹层的分类是依主动脉夹层近端内膜裂口位置而定的，一般分为Stanford A或B型，Stanford A型表示升主动脉，Stanford B型表示降主动脉。Stanford A型的治疗方法以外科手术为主。Stanford B型一般是通过传统的开放式手术手段，但是一般通过上述治疗后患者的致死率超过20%。近年来，随着主动脉覆膜支架腔内修复术（thoracic endoVascular aortic repair, TEVAR）技术的发展，为Stanford B 型主动脉夹层患者的治疗提供更有效的途径[2]。本次本院通过对19例Stanford B型主动脉夹层患者的采用腔内修复治疗后的临床情况对比研究，具体实验如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究运用回顾性分析，选择2015年10月至2018年1月在本院治疗的19例Stanford B型主动脉夹层患者作为研究对象，其中男性15例，女性4例。将患者随机分为实验组和对照组（该分组已经过本院伦理委员会批准）。其中实验组中患者10例，对照组中患者9例。实验组患者年龄22～65岁，平均年龄（41.3±6.4）岁。患者具体患病情况：高空摔伤4例，严重碰撞6例。全部患者都出现胸腔积液且胸痛不适，其中6例出现四肢骨折、5例骨盆骨折、9例患者出现多发肋骨骨折包括2例患者高度截瘫。对照组患者年龄22～64岁，平均年龄（40.6±6.7）岁。患者具体患病情况：高空摔伤4例，严重碰撞5例。患者都出现胸腔积液且胸痛不适，其中3例出现四肢骨折、3例骨盆骨折、5例患者出现多发肋骨骨折包括1例患者高度截瘫。2组患者在性别、年龄、病变性质以及病况等一般情况方面都没有统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 选择标准

选择对象的纳入标准：经过主动脉CTA及B超检测确定患者属于Stanford B型主动脉夹层，并通过数字减影血管造影主动脉造影明确诊断为Stanford B型主动脉夹层患者。排除标准：患者的主动脉夹层属于Stanford A型、患者有主动脉附壁血栓甚至伴有严重的肝脏器官疾病[3]。

1.3 方法

对照组患者采用传统的开放式手术治疗，实验组患者采用药物治疗加TEVAR进行治疗。全部患者入院后进行过降压治疗，选用的药物一般为钙离子拮抗剂、硝普钠、血管紧张抑制剂、受体阻滞剂等[4]。为使患者血压、心率降到正常范围，一般依照个体实际情况，将上述几种药物搭配使用。对照组患者在杂交手术室进行开放式手术治疗。患者保持平卧状态及人体外部循环的状况下，对患者采用全身麻醉之后，对患者左胸后外侧进行切口，单肺通气，进行降主动脉人工血管置换手术；实验组患者运用在杂交手术室进行胸主动脉覆膜内支架行腔内修复手术。患者保持平卧状态，对患者采用全身麻醉之后对两侧腹股沟区皮肤进行全面的消毒处理。在腹股沟处切微小口让股动脉显露出来，选择左侧的肱动脉进行穿刺运用Seldinger技术置入5 F动脉鞘，接着在泥鳅导丝（Terumo）的引导下，置入5 F猪尾导管[5]。5 F猪尾导管的作用是上行至升主动脉造影，以此来判断主动脉夹层真腔累及部位以及破口的位置，检测其主动脉弓直径，接着要取用合适的覆膜支架，一般选取直径大于锚定区（其位于锁骨下方动脉开口部位）8%左右的覆膜支架。然后一边上行一边手推造影以此来判断其是否位于在真腔内；上行至升主动脉处，换用超硬导丝（Lunderquist），覆膜支架通过导丝，经过股动脉上行至所要治疗的锚定区位置。手术过保持患者的收缩压不能超过100 mm Hg，心率不超过80 次/min；放至支架过程在透视状态下进行。支架放入之后需要进行第二次进行主动脉造影，以便对治疗效果进行合理判断。若期间有并发症出现，要及时报备医生并去相关科室治疗。

1.4 观察指标

判断患者住院期间主要并发症，该并发症是与主动脉覆膜支架TEVAR相关的并能对患者生活质量造成很大影响以至于需再次进行介入手术进行治疗。并发症的发生率指的主要并发症发生率。如患者进过介入手术后出现无原因的死亡现象，则要向患者主动脉夹层破裂方向思考，属于主要并发症[6]。

电话回访及患者定期回医院复诊。影像学检查的方法以从主动脉弓到髋关节平面血管B超或主动脉CTA的检查，与正常的普通胸片相比较，将本院的检查结果与当地医院检查的患者影像及介入情况结合起来，对患者手术后1个月，3个月，6个月，12个月，2年，3年的情况进行回访记录。随访内容主要有患者的存活情况、复查主动脉、血压范围状态、有无运动障碍、有无复发疼痛等等。

1.5 统计学方法

本次研究的数据资料统计采用SPSS l6.0软件包分析。计量资料使用（±s），呈正态分布的计量资料2组间用配对t检验；计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

住院期间，实验组与对照组之间均没有出现死亡案例，对照组有5例发生并发症，实验组有1例。实验组采用的手术介入法对主动脉夹层内膜破口以及穿通性溃病起到了封闭作用，术后并发症较少，且据相关研究显示[7-8]介入手术的成功率为90%。对照组中2例患者左锁骨下动脉被封闭，在手术前对患者进行转流手术，最终没有左上臂缺血、左锁骨下动脉盗血综合症、甚至截瘫等症状出现。全部患者均没有在手术中出现必须进行开胸腹外科手术并发症，实验组患者共使用支架10个，手术中出现相关并发症患者1例：患者股动脉出现损伤（损伤段缝合过程中进行部分切除时需做到端端吻合）。对照组发生并发症5例：其中由于移植物感染导致主动脉支气管病4例，胸主动脉降支新动脉瘤形成1例。

患者术后随访结果：手术后随访19例（随访率100%）。实验组与对照组并发症发生率比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。实验组术后1个月，3个月，6个月，12个月以及2年，3年的情况进行回访记录累计生存率分别为100%、100%、100%、90%、90%、90%，死亡1例。1例死因属夹层破裂造成的失血性休克。对照组患者：手术后患者1个月，3个月，6个月，12个月以及2年，3年的情况进行回访记录累计生存率分别为100%、100%、88.9%、77.8%、77.8%、66.7%死亡3例，2例患者属于夹层动脉瘤破裂出血，1例患者死因为肾功能衰竭。

表1 两组患者治疗不同时期的疗效比较﹝n（%）﹞

3 讨论

现阶段由于社会科技及交通工具不断高速发展，同样会出现一些负面的现象，各种事故频发，高空坠落等造成的伤亡人数与日俱增，由于上述事故造成的人体内胸主动脉损伤非常严重，其仅次于颅脑损伤，致死性极高[9]。医学上认为，能够造成人体胸主动脉损伤的主要原因是钝性或者穿透性物体造成的创伤。若是由于穿透性造成的创伤时，患者一般会即刻死亡，没有手术介入的机会。若是由于钝性造成的主动脉损伤，这种情况一般是由急性减速导致，比如高速行驶车辆的交通事故或者人体由高空坠落。这种情况下患者极易表现为主动脉破裂，通常有80%左右的伤者也会出现即刻死亡，仅有15%左右的伤者能够被治疗[10]。Stanford B型主动脉夹层（降主动脉夹层）形成的原因是在相对较弱的外力作用下，在降主动脉部位发生了病变，造成患者的锁骨下动脉开口处的胸腹主动脉出现问题，一般此处较为隐匿极易出现漏诊，导致更为严重的疾病发生。而且其还常出现多发伤，若不能及时恰当的处理，致死率很高。

传统的主动脉损伤是通过开放性手术进行治疗的，手术时需保持人体外部循环的状况下在左胸后外侧切口，单肺通气，进行降主动脉人工血管置换手术。这种方式不仅手术操作复杂，时间较长，而且术中患者出血较多，术后出现多种并发症甚至死亡率较高。据相关研究手术死亡率已超过20%[11]。同时，手术的患者一般还存在其他问题，若手术中运用体外循环法，则会造成患者在术中以及术后的管理工作更加困难[12]。随着腔内修复治疗技术的不断发展进步，其技术也越来越被广泛的应用，其治疗的原理是为使内膜破口被修复，避免血流灌注假腔，更为了阻止主动脉的扩张及破裂，医学上凭借记忆合金的良好径向支撑力，将覆膜人工血管贴附于主动脉壁上。而与传统开放式手术比较，TEVAR治疗有较多优势：首先手术中不采用体外循环，就会大大减少相关并发症及术中出血现象的发生且对损伤部位的恢复意义重大。其次修复手术手术时间短，不用单肺通气，仅需主动脉穿刺点以及股动脉小切口即可，手术造成的创伤显著降低；最后对于手术后患者的并发症情况较为罕见，恢复速度快。所以，对于主动脉外伤患者，腔内修复术是切实可用的一种治疗方法。

本次研究运用随机对照的方法对比了腔内修复术与传统的开放式手术治疗主动脉夹层治疗Stanford B型主动脉夹层疾病的疗效。住院期间，实验组与对照组之间均没有出现死亡案例，对照组有5例患者出现并发症，实验组有1例。且在术后随访发现实验组术后1个月，3个月，6个月，12个月以及2年，3年的情况进行回访记录累计生存率分别为100%、100%、100%、90%、90%、90%，死亡1例。1例死因属夹层破裂造成的失血性休克。对照组患者手术后1个月，3个月，6个月，12个月，以及2年，3年的情况进行回访记录累计生存率分别为100%、100%、88.9%、77.8%、77.8%、66.7%，死亡3例，2例患者属于夹层动脉瘤破裂出血，1例患者死因为肾功能衰竭。结果表明采取主动脉夹层腔内修复治疗的实验组患者的整体疗效优于采用开放式手术治疗的对照组患者，实验组与对照组患者治疗疗效相比较，实验组并发症发生率低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，TEVAR是治疗创伤性主动脉夹层的可靠方法，但其远期疗效及其并发症情况仍然需大样本的研究，才能推广临床使用。

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