MRI结合MRV技术对颅内静脉窦血栓检出的应用价值

刘海博 黄 兴 姜 微

吉林省人民医院放射科，长春 130021

颅内静脉窦血栓形成（cercbral venous sinus thrombosis,CVST）是一种特殊临床类型的脑血管病，具有发病急骤、病情进展迅速的特点，男女均可发病，以儿童青壮年多见[1-3]。CVST可因颅内静脉窦窦腔狭窄、闭塞而使静脉回流受阻或脑脊液吸收障碍，因其临床症状缺少特异性，影像科医师对该病认识不足，易造成误诊和漏诊而严重影响患者健康，甚至造成死亡。因此CVST的早期正确诊断并及时治疗非常重要，以避免并发症的发生，从而最大程度的改善患者预后。本文通过对本院34例CVST患者的磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）和磁共振静脉血管成像（magnetic resonance venography,MRV）特点进行回顾性分析，结合其他相关文献探讨MR结合MRV在CVST检出中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床资料为吉林省人民医院2015年1月至2017年3月经数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）确诊的34例CVST患者，其中男性19例，女性15例。年龄7～42岁，平均年龄（28.2±5.3）岁。病程1～13 d，均为亚急性期内发病来诊。34例患者中25例有确切病因，包括脑膜炎8例，中耳乳突炎7例，副鼻窦炎5例，车祸伤3例，白血病1例，近期外科手术1例。9例病因不确切。临床表现为头痛伴呕吐14例，不同程度发热10例，精神萎靡、反应迟钝4例，间歇性抽搐4例，视力减退2例，共济失调1例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：患者或其家属对本次研究知情并同意；年龄＞18岁；临床资料完整；不伴有其他重大疾病；排除标准：患者不知情或不同意签署知情同意书；年龄＜18岁；临床资料不完整；患有恶性肿瘤等其他重大疾患；妊娠期妇女；碘剂过敏。

1.3 检查方法

采用GE Signa HD1.5T MR扫描仪。扫描范围为整个头颅，包括颌下。扫描参数：2D SE T1WI（TR＝530 ms，TE＝ 25 ms），2D TSE T2WI（TR ＝ 3 400 ms，TE＝105 ms）和T2WI-FLAIR（TR＝8 500 ms，TE＝125 ms），层厚5 mm，层间距0.5 mm。矩阵512×512，视野256 mm×256 mm，反转角度90°；3D-PC MRV（TR＝24 ms，TE＝7.5 ms），层厚2 mm，层间距0.8 mm，矩阵256×256，视野230 mm×230 mm，反转角度10°。增强扫描对比剂采用扎喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量0.5 mmol/kg，速率2～4 ml/s。通过后处理工作站对增强后的原始数据进行数字减影，运用最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）技术和多层面重建（mutiplanar reconstruction, MPR）技术，得到靶血管任一位置的3D图像[2]。对于疑似病变位置进行多层面、多角度重建，直至获得满意图像后再上传至派克斯系统（picture archiving and communication systems, PACS）。

2 结果

2.1 MRI和MRV的检出情况

本组34例CVST患者均被DSA所证实，共累及静脉窦43个。累及单部位25例、多部位9例，包括5例上矢状窦与横窦同时受累、4例上矢状窦与乙状窦同时受累。累及部位最多为上矢状窦，MRI结合MRV对血栓的检出率为88.4%，联合增强扫描的检出率达97.7%，仅1例下矢状窦血栓出现漏诊，见表1。

表1 MR各序列检出静脉窦血栓数目与DSA结果比较

2.2 MRI和MRV表现

本组急性期（发病7 d之内）MRI检查23例，MRI平扫及增强扫描显示病变段静脉窦内流空效应消失，而表现为血栓的混杂信号，其中8例T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈低信号的血栓信号，15例T1WI、T2WI均表现为高信号。增强扫描显示正常强化的血管腔内充盈缺损，呈“倒三角”形或不规则状。2例伴脑实质内出血，1例伴局部脑水肿。亚急性期（发病14 d之内）MRI检查11例，T1WI及T2WI均呈高信号，增强扫描显示局部未强化的血管管腔或正常强化的管腔内出现充盈缺损。3例伴局部脑水肿，PC法MRV成像静脉窦内充盈缺损伴短条状、不规则状狭窄27例，闭塞的静脉窦未显影7例，其中6例血栓附近脑实质内可见迂曲扩张的侧支循环。

2.3 CVST的MRI和MRV复查结果

本组病例中，有18例患者分别于发病后12 d、3个月后进行MRI和MRV检查，其中8例患者血栓完全吸收，阻塞的静脉窦完全再通，窦壁光滑；5例患者血栓部分吸收，阻塞段窦壁毛糙不光滑，管腔局限性狭窄；5例患者血栓逐渐钙化，阻塞段血管旁侧枝血管形成。

3 讨论

CVST的发病机制多样化，易发生于儿童和青壮年人群，主要致病因素可归纳为以下两大类。⑴解剖结构特殊：颅内静脉窦分为前下组和后上组，后者在MR检查中显影较清晰，其中上矢状窦为CVST的好发部位，常合并深、浅静脉血栓。这是因为脑静脉壁缺乏平滑肌且无瓣膜结构，同时上矢状窦多小梁和横隔结构，血流速度减慢易形成血栓[4-5]。本组CVST发生于上矢状窦16例，占37.2%。同时，颅内外静脉之间存在多处吻合和沟通，因此发生于颅脑外的感染也可导致CVST[6-7]。本组共10例颅外感染并发CVST，包括中耳乳突炎5例和副鼻窦炎5例，占所有病因的29.4%；⑵血液浓度增加：各种原因，如持续失血、手术及脱水等导致使血容量减少，食水少或水量不能正常吸收使血液变得更加浓稠。本组3例车祸伤、1例外科手术患者均存在持续失血的低血容量症状。由于致病因素的多样化，导致了CVST的临床表现不具备特异性。患者可表现为颅内压升高，如头晕头痛、呕吐等症状，也可表现为全身症状，如发热等感染表现、精神萎靡等神经体征[8-10]。

DSA虽是本类疾病的“金标准”，但属于有创性检查且检查费用昂贵、检查要求高，也存在一定弊端。MR检查对早期CVST的确诊作用明显,对其预后亦起到了重要作用[11-14]。CVST好发于上矢状窦，为血栓段静脉窦血流信号消失并出现异常信号，其强度随着血红蛋白的不同演变期而显示各异。MRI表现与血栓形成时间有关，其信号随血栓形成时间变化而变化[15]。CVST根据形成时间的不同分为急性期(＜1周)、亚急性期（又分为亚急性早期和晚期（1-2周)）和慢性期（＞2周）。急性期早期血栓中主要以氧合血红蛋白为主，中期以脱氧血红蛋白为主，后期以正铁血红蛋白为主，故MRI呈多样性，TlWI可表现为中等、稍低信号或高信号、T2WI低信号为主。而静脉环壁呈高信号，这是诊断急性脑静脉寞血栓的重要征象，同时进行静脉MRV和MR增强扫描有助于急性脑静脉血栓的诊断。亚急性早期血栓成分主要以脱氧血红蛋白为主，MRI表现为T1WI及T2WI信号增高。随着血栓形成时间延长，血栓内红细胞破裂，游离释放正铁血红蛋白，这出现在急性期末、亚急性期和慢性初期，故亚急性晚期及慢性期MRI平扫及增强扫描均表现为高信号。随着人体自溶抗凝系统的启动和抗凝药物的使用，脑静脉窦血栓逐渐溶解吸收或遗留有少量纤维瘢痕而呈T2WI低信号。因此CVST的MRI信号因血栓形成时期不同可表现多样。同时，MRI平扫也能很好的反应CVST周围脑组织的间接表现，但其缺点是不能立体直观的显示病变。MRV的优点在于不受血栓信号随时间变化的影响，能清晰的显示管腔内血流状态和血管形态。其中3D-PCA法MRV不仅可以消除不需要观察的周围组织高信号，且对慢血流显示优于2D-TOF。所以对疑有CVST的患者，应尽量采用PCA法MRV，以利于病变的检出。但其缺点是对小的栓子容易漏诊，因此需结合增强扫描检查，以便在强化的血管周围形成更明显的组织对比，且可避免假阳性病例的干扰。结合本组情况，MRI结合MRV对血栓的检出率为88.4%，联合增强扫描的检出率达97.7%，进一步避免了微小病灶的漏诊，具有很高的检出率。MRI和MRV对各时期CVST的影像表现均具有一定特征性，并对本病的专归，如血栓的吸收情况、阻塞静脉窦的再通及侧枝血管的形成等有影像学指导意义。

综上所述，笔者认为，对于临床疑似CVST的患者应采用MRI和MRV相结合的检查方式，两者联合应用对CVST的检出和病变程度的判断有着重要的临床价值。同时，为避免小的病灶出现漏诊，必要时应结合MR增强扫描。

[1]顾健，宋利春.磁共振静脉血管造影对颅内静脉窦血栓形成的诊断价值及正常人静脉窦变异情况研究[J].中国现代神经疾病杂志，2014，14（11）：1013-1018.

[2]边芳.磁共振对颅内静脉窦血栓形成的诊断价值[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（10）：89-91.

[3]崔军胜.MRI联合MRV诊断17例脑静脉窦血栓形成的价值分析[J].中国实用医刊，2013，40（6）：65-67.

[4]罗健军，李晓兵，徐建铭，等.磁共振对比增强血管三维成像技术的方法探讨[J].中国医学影像技术，2004，20（6）：891-893.

[5]马银华，史强.脑静脉（窦）血栓形成的MRI和MRV诊断价值[J].中国CT和MRI杂志，2014，12（1）：36-38.

[6]段祖耕，王光彬.MRI结合MRV对颅内静脉窦血栓的诊断价值[J].医学影像学杂志，2011，21（9）：1315-1317.

[7]郑思阳，齐辉，吴广源，等.52例颅内静脉窦血栓的临床分析[J].罕少疾病杂志，2010，17（4）：14-16.

[8]戴艳芳，叶明，吉训明，等.不同方法的磁共振静脉成像对颅内静脉窦疾病诊断的比较[J].中国脑血管病杂志，2012，9（6）：88.

[9]贺丹，王婷婷，郝烘玉.磁敏感加权成像及其PV值测定对不同时期脑静脉窦血栓的诊断价值[J].脑与神经疾病杂志，2013，21（1）：29-33.

[10]徐雷，陈博，陈廷港.脑静脉窦血栓形成患者联用MRI与MRV诊断的临床价值[J].中国高等医学教育，2015，28（12）：135.

[11]于清太，李玉梅，谷瓅，等.MRI联合磁共振静脉成像诊断脑静脉窦血栓形成的价值[J].转化医学电子杂志，2014，1（6）：107-108.

[12]俞英欣，姚生，郑奎宏.磁敏感加权成像及T2 梯度回波序列在颅内静脉血栓形成中的应用[J].中风与神经疾病杂志，2016，33（4）：330-333.

[13]Sun J, Wang J, Jie L, et al.Visualization of the internal cerebral veins on MR phase-sensitive imaging: comparison with 3D gadolinium-enhanced MR venography and fast spoiled gradient recalled imaging [J].Am J Neuroradiol，2010, 11(6): 1-3.

[14]Sun Y, Zhang DY, Ji XM, et al.Diagnostic performance of magnetic resonance venography in the detection of recanalization in patients with chronic cerebral venous sinus thrombus[J].Chin Med J, 2009, 122(20): 2428-2432.

[15]张立军.脑静脉窦血栓形成磁共振表现研究进展[J].承德医学院学报，2007，24（3）：298-299.